PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan P. Antasari No.1 Telpon (0517) 22852 Kandangan 71211
Email : dispmptsp.hss@gmail.com

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

NOMOR : 503/172/SIPB-HSS/VII/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun

2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, yang bertanda tangan di
bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu pintu
Kabupaten Hulu Sungai Selatan memberikan izin praktik kepada:

EVI YULIA TRIANINGTYAS, A. Md.Keb

Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 30 Juli 1990

Alamat : Jl. Keramat Yunus RT. 01 RW. 01 Desa Sungai Raya

Selatan Kec. Sungai Raya Kab. Hulu Sungai Selatan
Nomor STRB : 21.02.5.2.2.22-4374772

Untuk menjalankan praktik sebagai Bidan di Klinik Cahaya Imani beralamat di Jl.
Brigjend. H. M. Yusi RT. 01 RW. 01 Kel. Kandangan Utara Kec. Kandangan Kab.
Hulu Sungai Selatan.
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal 30 Juli 2027.

Dikeluarkan di : Kandangan
Pada tanggal : 1 Agustus 2022
KEPALA DINAS

Ir. Hj. ELYANI YUSTIKA

Pembina Utama Muda
NIP. 19660722 199303 2 006