Untuk Kegunaan Rasmi PERLEMBAGAAN PERSEKUTUAN [Perkara 23—Kaedah 36] Borang K AKUAN PELEPASHAKAN KEWARGANEGARAAN MALAYSIA Saya, yang bertandatangan di bawah dengan butir-butir mengenai saya seperti berikut, sebagai warganegara Malaysia melalui *kuatkuasa undang-undang/permohonan/pendaftaran/naturalisasi sijil bernombor ‘yang dilampirkan bersama ini, dan sempurna akal dan juga sebagai seorang ‘“warganegara/atau yang akan menjadi seorang wargancgara dengan ini mengakuy bahawa saya melepashakkan kewarganegaraan Malaysia saya. BUTIR-BUTIR MENGENAI PEMBUAT AKUAN 1. Nama penuh : (Harn Besar) 2, Nama lain Gika ada) lal ‘i st 3. Nombor kad pengenalan ... Tempat dikeluarkan 4, Alamat 5. Jantina 6. Tarikh Tahir 7. Tempat lahir 8. Bangsa... 9. Agama... ‘*Dibuat dan ditandatangani oleh .. Ginnie i dalam Negeri... ada.....sharibulan. 20. *Dibuat dan ditandatangani oleh di (bandar atau kampung di dalam (nyatakan di sini ‘nama negeri tempat akuan itu dibuat jika di luar Malaysia) PACE ereeeeharibulan, sen 20, Tandatangan Pembuat Akuan‘Saya dengan ini mengesahkan bahawa *tandatangan/cap ibu jari forang tersebut di atas iat dari slamat telah *ditandatangannya/dicap ibu jarinya 4 hadapan saya pada soos hatin 20 ddan *mengikut pengetahuan saya atau mengikut maklumat yang telah diberikan kepada saya oleh orang yang dipercayai dan dihormati, iaitu dari alamat dan dari alamat dan maklumat itu sesungguhnya saya percaya adalah sebenarnya * dan dia telah mengaku di hadapan saya ‘bahawa dia cukup umur atau dia seorang perempuan bersuami yang berumur kurang daripada dua puluh satu tahun dan bahawa dia telah membuat akuan ini dengan rela hatinya, Disaksikan dengan tandatangan saya PAGE eens MAFIBULAD oneness 20. "’MajistretiJaksa Pendamai/Peguambela dan Peguamcara/Notari Awam atau Pesuruhjaya Sumpah UNTUK KEGUNAAN RASMI Akuan pelepashakan didaftarkan. Pelepashakan kewarganegaraan dicatatkan dalam nombor daftar ... dalam daftar orang yang memperolehi kewarganegaraan Malaysia dengan perjalanan undang-undang (dan dalam cabutan).” *Keratan Pelepashakan kewarganegaraan dicatatkan pada —————— Naskhah asal dan keratan nombor sijil kewarganegaraan Bertarikh pada hhaributan 20 Pendaftar Besar Warganegara Malaysia Peringatan: Fee adalah dikenakan untuk pendaftaran ini * Potong mana-mana yang tidak diperlukan. ** Masukkan nama dan kelayakan orang yang mengesahkan sumpah, iaitu Majistret, Jaksa Pendamai, Peguambela dan Peguamcara, Notari Awam atau Pesuruhjaya Sumpah,