NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS ..................

TAHUN : 2022
A. PENGAWASAN TEMPAT DAN FASILITAS UMUM (TFU)

CAKUPAN INSPEKSI HIGIENE SANITASI CAKUPAN SARANA CAKUPAN PENCAPAIAN KINERJA

(Hasil IKL thn 2022) TFU MEMENUHI SYARAT CAKUPAN SARANA % CAKUPAN SARANA TFU PUSKESMAS (PKP) TAHUN 2022
JUMLAH (kumulatif 2019 - 2022) TFU TIDAK
NO JENIS KEGIATAN SARANA MEMENUHI SYARAT
YANG ADA (kumulatif
(2022) MEMENUHI TIDAK MEMENUHI SARANA SARANA MEMENUHI MEMENUHI TIDAK DATA TFU DIBINA CAKUPAN
BERSERTIFIKAT SYARAT KESEHATAN 2019 - 2022) MEMENUHI DASAR
SYARAT SYARAT SYARAT (IKL) PKP
HIGIENE SANITASI (SELAIN HOTEL) SYARAT 2022

1 SARANA PENDIDIKAN 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

- TK/RA 0 #DIV/0! #DIV/0! 0

- Sekolah Dasar/MI 0 #DIV/0! #DIV/0! 0

- SLTP/Sederajat 0 #DIV/0! #DIV/0! 0

- SMU/SMK/Sederajat 0 #DIV/0! #DIV/0! 0

2 PESANTREN 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

- Bidan Praktek Mandiri 0 0 0

- Balai Pengobatan / Klinik 0 0 0

- Puskesmas 0 0 0

- Rumah Sakit Ibu dan Anak 0 0 0

- Rumah Sakit Umum 0 0 0

4 SARANA AKOMODASI 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

- KBLI 55110 Hotel Bintang 0

- KBLI 55120 Hotel Melati 0

- KBLI 55193 Villa 0

- KBLI 55130 Pondok Wisata 0

- KBLI 55191 Penyediaan Akomodasi Jangka

Pendek Lainnya (Bungalow Guest House,
Cottage dan motel dll); Penginapan Remaja 0
(Youth Hotel).

- KBLI 55199 Penyediaan Akomodasi Lainnya

(Asrama sekolah, kos dll) 0

5 TEMPAT HIBURAN 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

- KBLI 56302 & 93291 KLUB MALAM 0

- KBLI 93292 KAROKE 0

- KBLI 93294 DISKOTEK 0

6 TEMPAT REKREASI 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

- KLBI 93219 Aktivitas Taman Bertema Atau

Taman Rekreasi lainnya 0

- KLBI 93211 Taman Rekreasi 0

- KLBI 93293 Usaha Arena Permainan 0

-KLBI 68120 Kawasan Pariwisata 0

- KBLI 96122 Aktivitas Spa (Sante Par Aqua)

atau Salon atau Barber Shop 0

7 TEMPAT OLAHRAGA 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

- KLBI 93113 FASILITAS GELANGGANG /ARENA

(RENANG, BOWLING DLL); FASILITAS
LAPANGAN (GOLF, BULU TANGKIS DAN TENNIS 0
DLL)

-KLBI 93221 PERMANDIAN ALAM 0

8 SARANA PERIBADATAN 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

- Mesjid 0

- Gereja 0

- Klenteng/Vihara 0

9 PASAR TRADISIONAL 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 PUSAT PERBELANJAAN 0 #DIV/0! #DIV/0!

11 TERMINAL TYPE A/ B/ C 0 #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL SARANA 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

VERIFIKATOR DATA, PETUGAS KESLING PUSKESMAS,

(.........................................) (......................................................)
diisi sesuai data

tidak diisi

sdh pakai rumus

jgn diubah
I
PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS ISI KOLOM WARNA KUNING
TAHUN : 2022

PUSKESMAS …………………………………..

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

CAKUPAN
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB TARGET (%) KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
A UKM ESENSIAL

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak Persen (%) 100 0.00 100.00 0.00
(jamban sehat)
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang Persen (%) 100 0.00 100.00 0.00
berkualitas (memenuhi syarat)
3 Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan STBM Persen (%) 100 0.00 100.00 0.00

4 Prosentase Inspeksi Kesehatan lingkungan rumah Persen (%) 100 0.00 100.00 0.00

5 Prosentase Inspeksi faktor resiko tingkat pencemaran sarana Persen (%) 100 0.00 100.00 0.00
air bersih

6 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat Persen (%) 100 0.00 100.00 0.00
dan Fasilitas Umum

7 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat Persen (%) 100 0.00 100.00 0.00
Pengelolaan Makanan
8 Presentase Layanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas Persen (%) 100 0.00 100.00 0.00

CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 0.00 0.00 KURANG

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

1 Prosentase penduduk usia produktif yang diperiksa kebugaran Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! 100
jasmani
2 Persentase Kelompok Olahraga Masyarakat yang dibina Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! 100

CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA BAIK

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang dibina di Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! 100
Wilayah Kerja Puskesmas

2 Persentase pekerja informal yang mendapatkan layanan Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! 100
kesehatan kerja di Pos UKK wilayah kerja Puskesmas

CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA BAIK

 CAKUPAN
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB TARGET (%) KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIABEL
VARIABEL