FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Puskesmas Tambelang Bulan : Desember

Kabupaten : Bekasi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Barat

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 10
12/1/2022 1 An. Fatimah 14 3 Ya a. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
b. PCT 3x1 Tab 4 Hari
c. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/2/2022 2 Tn. Abdul Muhibi 16 3 Ya a. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
b. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
c. PCT 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/3/2022 3 Tn. Waryono 34 3 Ya a. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
b. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
c. PCT 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/4/2022 4 Tn. Kardi 39 3 Ya a. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
b. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
c. PCT 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/6/2022 5 Tn. M. Ibnu A 17 3 Ya a. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
b. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
c. PCT 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/7/2022 6 Ny. Marsih 55 3 Ya a. Vit C 3x1 Tab 4 Hari
b. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
c. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
d.
12/8/2022 7 An. Syamboy W 12 3 Tdk a. PCT 3x1 Tab 4 Hari
b. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
c. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/9/2022 8 Ny. Arpah P 36 3 Ya a. CTM 3x1 Tab 4 Hari
b. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
c. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/10/2022 9 Nn. Mia 14 3 Ya a. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
b. PCT 3x1 Tab 4 Hari
c. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/12/2022 10 Tn. Aris 34 3 Ya a. Salbutamol 3x1 Tab 4 Hari
b. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
c. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/13/2022 11 Tn. Andri 32 3 Ya a. PCT 3x1 Tab 4 Hari
b. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
c. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
d
12/14/2022 12 An. Tsamara 10 3 Tdk a. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
b. CTM 3x1 Tab 4 Hari
c. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
d.
12/15/2022 13 Tn. Najarudin 30 3 Ya a. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
c. CTM 3x1 Tab 4 Hari
c. PCT 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/16/2022 14 Ny. Marlina 27 3 Ya a. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
b. PCT 3x1 Tab 4 Hari
c, Amoks 3x1 Tab 5 Hari
d.
12/17/2022 15 Tn. Abdul Fatah 37 4 Ya a. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
b. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
c. CTM 3x1 Tab 4 Hari
d. Deksa 3x1 Tab 4 Hari
12/19/2022 16 An. Nazwa 11 3 Ya a. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
b. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
c. PCT 3x1 tab 4 Hari
d.
12/20/2022 17 Nn. Huzaifa 19 4 Ya a. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
b. Cipro 2x1 Tab 5 Hari
c. PCT 3x1 tab 4 Hari
d. CTM 3x1 Tab 4 Hari
12/21/2022 18 Ny. Mudifah 29 4 Ya a. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
 b. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
c. PCT 3x1 Tab 4 Hari
d. Salbutamol 3x1 Tab 4 Hari
12/22/2022 19 Nn. Siti Padilah 17 3 Ya a. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
b. CTM 3x1 Tab 4 Hari
c. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
d.
12/23/2022 20 Ny. Mirna 25 4 Ya a. PCT 3x1 Tab 4 Hari
b. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
c. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
d. CTM 3x1 Tab 4 Hari
12/24/2022 21 Ny. Inah 35 4 Ya a. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
b. PCT 3x1 Tab 4 Hari
c. CTM 3x1 Tab 4 Hari
d. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
12/26/2022 22 Tn. Rudi H 33 3 Ya a. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
b. PCT 3x1 Tab 4 Hari
c. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/27/2022 23 Tn. Sutrisno 31 3 Ya a. CTM 3x1 Tab 4 Hari
b. Cipro 2x1 Tab 5 Hari
c. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/28/2022 24 An. Hadad 5 3 Tdk a. PCT 3x1/2 Tab 4 Hari
c. CTM 3x1/2 Tab 4 Hari
c. Ambroksol 3x1/2 Tab 4 Hari
d.
12/29/2022 25 Tn. Sibli 51 4 Ya a. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
b. PCT 3x1 Tab 4 Hari
c. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
d. Salbutamol 3x1 Tab 4 Hari
12/30/2022 26 An. M Fadli 11 3 Ya a. PCT 3x1 Tab 4 Hari
b. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
c. Amoks 3x1 Tab 5 Hari
d.
12/31/2022 27 Tn. Didi S 53 3 Tdk a. Ambroksol 3x1 Tab 4 Hari
b. Salbutamol 3x1 Tab 4 Hari
c. Deksa 3x1 Tab 4 Hari
d.
27 87 23

Petugas

A/N = 87/27 = 3,22

Apt. Ivana Yuliyanti,S.Farm
NIP. 19810718 201001 2 005 B/N x 100% = 23/27x 100% = 0,85%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Puskesmas Tambelang Bulan : Desember

Kabupaten : Bekasi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Barat

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 10
12/1/2022 1 Ny. Yanah 36 3 Tdk a. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
b. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
c. Oralit 3x1 sch 4 Hari
d.
12/2/2022 2 Tn. Saipul A 28 3 Tdk a. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
b. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
c. Oralit 3x1 sch 4 Hari
d.
12/3/2022 3 a.
b.
c.
d.
12/4/2022 4 Tn. Uchok 42 3 Tdk a. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
b. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
c. Oralit 3x1 sch 4 Hari
d.
12/6/2022 5 a.
b.
c.
d.
12/7/2022 6 Tn. Sandi Dwi A 31 3 Tdk a. Oralit 3x1 sch 4 Hari
b. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
c. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/8/2022 7 Ny. Siti Marpuah 39 3 Ya a. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
b. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
c. Oralit 3x1 sch 4 Hari
d.
12/9/2022 8 Tn. Saepudin 32 3 Tdk a. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
b. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
c. PCT 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/10/2022 9 a.
b.
c.
d.
12/12/2022 10 An. Farhan 1 3 Ya a. Cotri Syr 2x1 Cth 5 Hari
b. Zinc Tab 1x1 Tab 10 Hari
c. Oralit 3x1 sch 4 Hari
d.
12/13/2022 11 An. Ikhsan 3 3 Ya a. Cotri Syr 2x1 Cth 5 Hari
b. Zinc Tab 1x1 Tab 10 Hari
c. Oralit 3x1 sch 4 Hari
d.
12/14/2022 12 Ny. Nariyana S 46 3 Tdk a. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
b. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
c. Oralit 3x1 sch 4 Hari
d.
12/15/2022 13 Ny. Icah 52 4 Tdk a. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
b. Oralit 3x1 Sch 4 Hari
c. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
d. PCT Tab 3x1 Tab 4 Hari
12/16/2022 14 An. Bima 4 4 Tdk a. Cotri Syr 2x1 Cth 5 Hari
b. PCT Syr 3x1 Cth 4 Hari
c. Zinc Tab 1x1 Tab 10 Hari
d. Oralit 3x1 sch 4 Hari
12/17/2022 15 a.
b.
c.
d.
12/19/2022 16 Tn. Arip D 32 3 Tdk a. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
b. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
c. Oralit 3x1 sch 4 Hari
d.
12/20/2022 17 Ny. Ulyati 39 3 Tdk a. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
b. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
c. PCT 3x1 Tab 4 Hari
d. Oralit 3x1 sch 4 Hari
12/21/2022 18 a.
 b.
c.
d.
12/22/2022 19 Tn. Odih 70 4 Tdk a. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
b. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
c. PCT 3x1 Tab 4 Hari
d. Oralit 3x1 sch 4 Hari
12/23/2022 20 a.
b.
c.
d.
12/24/2022 21 Ny. Yoyoh 39 4 Tdk a. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
b. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
c. Zinc Tab 1x1 Tab 10 Hari
d. Oralit 3x1 sch 4 Hari
12/26/2022 22 a.
b.
c.
d.
12/27/2022 23 Ny. Berniat M 54 4 Tdk a. PCT 3x1 Tab 4 Hari
b. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
c. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/28/2022 24 Tn. Yadi 36 3 Tdk a. PCT 3x1 Tab 4 Hari
b. Attapulgite 3x1 Tab 4 Hari
c. Antasida 3x1 Tab 4 Hari
d.
12/29/2022 25 An. Alviansyah 9 4 Tdk a. PCT 3x1/2 Tab 4 Hari
b. Antasida 3x1/2 Tab 4 Hari
c. Domperidon 3x1/2 Tab 4 Hari
d. Oralit 3x1 sch 4 Hari
12/30/2022 26 a.
b.
c.
d.
12/31/2022 27 An. Sri Apriliani 2 3 Ya a. Zinc Tab 1x1 Tab 10 Hari
b. Cotri Syr 2x1 Cth 5 Hari
c. Oralit 3x1 sch 4 Hari

19 49 4

Petugas

A/N = 49/19 = 2.57

Apt. Ivana Yuliyanti,S.Farm
NIP. 19810718 201001 2 005 B/N x 100% = 4/19 x 100% = 0,21 %
a
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS TAMBELANG
BULAN DESEMBER TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Tambelang

Kabupaten / Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

% Pengguna Antibiotik % Pengguna Rerata Item Obat/Lembar Resep

pada ISPA dan Batuk- Antibiotik pada Diare
Pilek (common cold) Non Spesifik
ISPA dan Batuk-
Diare Non-spesifik
pilek (common Rata-rata (Z1)
(Zb)
cold) (Za)

(X1) (Y1)
1 2 3 4 5
0.85 0.21 3.22 2.57 2.89

Petugas, Kepala Puskesmas

Apt. Ivana Yuliyanti,S.Farm H. Norsan,SKM.,MM

NIP. 19810718 201001 2 005 NIP. 19681230 199103 1 007