KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA KONSTRUKSI

DIREKTORAT PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
Jalan Pattimura No. 20 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110 Telepon/Faksimili 021-7226277

PENGUMUMAN PENDAFTARAN
Nomor : 20 / PP / Kj / 2022

Tentang
PENCANTUMAN BARANG/JASA PADA KATALOG ELEKTRONIK
KOMODITAS PEKERJAAN BIDANG BINA MARGA SUB BIDANG PRESERVASI
JEMBATAN

Bersama ini kami mengundang para pelaku usaha pekerjaan preservasi jembatan untuk turut
serta dalam proses pencatuman barang/jasa katalog elektronik. Adapun rincian produk,
persyaratan penyedia adalah sebagai berikut:

A. Informasi Produk

1. Perbaikan Retak dengan Bahan Epoksi

Kategori Sub Kategori

1 Cairan Perekat (Epoksi Resin)
Perbaikan
2 Bahan Penutup (Sealant)
Retak dengan
3 Tabung Penyuntik, penyediaan
Bahan Epoksi
4 Tabung Penyuntik, penggunaan

Pelaku Usaha yang mendaftar untuk kategori Pekerjaan Perbaikan Retak dengan
Bahan Epoksi wajib memiliki kemampuan dan memasukkan penawaran untuk
keseluruhan item pekerjaan (4 jenis pekerjaan) dalam Sub Kategori di atas.

2. Perbaikan Dimensi Struktur Beton

Kategori Sub Kategori

Perbaikan 1 Penambalan (Patching)

Dimensi
Struktur Beton 2 Perbaikan dengan cara Graut

Pelaku Usaha yang mendaftar untuk kategori Pekerjaan Perbaikan Dimensi Struktur
Beton wajib memiliki kemampuan dan memasukkan penawaran untuk keseluruhan
item pekerjaan (2 jenis pekerjaan) dalam Sub Kategori di atas.
3. Pengecatan Struktur Beton

Kategori Sub Kategori

Pengecatan Pengecatan protektif pada elemen struktur beton tebal 200

1
Struktur Beton um
Pengecatan dekoratif pada elemen struktur beton tebal 100
2
um

Pelaku Usaha yang mendaftar untuk kategori Pekerjaan Pengecatan Struktur Beton
wajib memiliki kemampuan dan memasukkan penawaran untuk keseluruhan item
pekerjaan (2 jenis pekerjaan) dalam Sub Kategori di atas.

4. Perkuatan Struktur

Kategori Sub Kategori

Perkuatan Perkuatan Struktur dengan bahan FRP jenis e-glass per

1
Struktur lapis pada daerah kering
Perkuatan Struktur dengan bahan FRP jenis e-glass per
2
lapis pada daerah basah
Perkuatan Struktur dengan bahan FRP laminasi jenis e-
3
glass pada daerah kering
Pemasangan Perkuatan Pelat Lantai dengan Steel Plate
4
Bonding
5 Perkuatan external stressing jembatan beton

Pelaku Usaha yang mendaftar untuk kategori Pekerjaan Perkuatan Struktur wajib
memiliki kemampuan dan memasukkan penawaran untuk keseluruhan item pekerjaan
(5 jenis pekerjaan) dalam Sub Kategori di atas.

5. Penggantian dan Pengencangan Baut

Kategori Sub Kategori

Penggantian 1 Penggantian Baut Mutu Tinggi A325 Tipe 1 diameter M25

dan 2 Penggantian Baut Mutu Tinggi A325 Tipe 1 diameter M20
Pengencangan 3 Penggantian Baut Mutu Tinggi A490 Tipe 1 diameter M25
Baut 4 Penggantian Baut Mutu Tinggi A490 Tipe 1 diameter M20
5 Penggantian Baut Biasa Grade A diameter M25
6 Penggantian Baut Biasa Grade B diameter M25
Penggantian Baut Biasa Grade C untuk anchor bolts
7
diameter M25
8 Pengencangan Baut Biasa Grade A diameter M25
9 Pengencangan Baut Biasa Grade B diameter M25

Pelaku Usaha yang mendaftar untuk kategori Pekerjaan Penggantian dan

Pengencangan Baut wajib memiliki kemampuan dan memasukkan penawaran untuk
keseluruhan item pekerjaan (9 jenis pekerjaan) dalam Sub Kategori di atas.
6. Pengelasan Elemen Baja Struktur Jembatan

Kategori Sub Kategori

Pengelasan 1 Pengelasan SMA W pada baja Grade 30

Elemen Baja 2 Pengelasan SA W pada baja Grade 30
Struktur 3 Pengelasan GMA W pada baja Grade 30
Jembatan 4 Pengelasan FCA W pada baja Grade 30

Pelaku Usaha yang mendaftar untuk kategori Pekerjaan Pengelasan Elemen Baja
Struktur Jembatan wajib memiliki kemampuan dan memasukkan penawaran untuk
keseluruhan item pekerjaan (4 jenis pekerjaan) dalam Sub Kategori di atas.

7. Pengecatan Struktur Baja

Kategori Sub Kategori

Pengecatan Pengecatan struktur baja pada daerah kering tebal 80

1
Struktur Baja mikron
Pengecatan struktur baja pada daerah kering tebal 240
2
mikron
Pengecatan struktur baja pada daerah basah/pasang surut
3
360 mikron
Pengecatan struktur baja pada daerah basah/pasang surut
4
500 mikron
Pengecatan pada elemen sandaran dan/atau pagar
5
pengaman (guard rail) 80 mikron
Pengecatan pada elemen sandaran dan/atau pagar
6
pengaman (guard rail) 160 mikron

Pelaku Usaha yang mendaftar untuk kategori Pekerjaan Pengecatan Struktur Baja
wajib memiliki kemampuan dan memasukkan penawaran untuk keseluruhan item
pekerjaan (6 jenis pekerjaan) dalam Sub Kategori di atas.

8. Perbaikan dan Penggantian Sambungan Siar Muai (Expansion Joint)

Kategori Sub Kategori

Perbaikan dan Penggantian dan Perbaikan Sambungan Siar Muai Tipe

1
Penggantian Asphaltic Plug
Sambungan Penggantian dan Perbaikan Sambungan Siar Muai Tipe
2
Siar Muai Silicone Seal
(Expansion Penggantian Karet Pengisi Sambungan Siar Muai Tipe
3
Joint) Strip Seal
Penggantian Karet Pengisi Sambungan Siar Muai Tipe
4
Compression Seal
5 Penggantian Sambungan Siar Muai Tipe Modular
6 Penggantian Sambungan Siar Muai Tipe Finger Plate
 Kategori Sub Kategori

Penggantian Sambungan Siar Muai Tipe Dobel Siku

7
dengan Penutup Karet Neoprene

Pelaku Usaha yang mendaftar untuk kategori Pekerjaan Perbaikan dan Penggantian
Sambungan Siar Muai (Expansion Joint) wajib memiliki kemampuan dan
memasukkan penawaran untuk keseluruhan item pekerjaan (7 jenis pekerjaan) dalam
Sub Kategori di atas.

9. Perbaikan dan Penggantian Landasan (Bearing)

Kategori Sub Kategori

Perbaikan dan 1 Penggantian Landasan Logam
Penggantian 2 Penggantian landasan Elastomer Karet Alam Berlapis Baja
Landasan 3 Penggantian landasan Elastomer Sintesis Berlapis Baja
(Bearing)
4 Penggantian Landasan Karet Strip
5 Penggantian Landasan Logam Berongga (Pot Bearing)
6 Penggantian Landasan Logam Jenis Spherical
7 Penggantian Stopper Lateral dan Horisontal

Pelaku Usaha yang mendaftar untuk kategori Pekerjaan Perbaikan dan Penggantian
Landasan (Bearing) wajib memiliki kemampuan dan memasukkan penawaran untuk
keseluruhan item pekerjaan (7 jenis pekerjaan) dalam Sub Kategori di atas.

10. Perbaikan dan Penggantian Sandaran (Railing)

Kategori Sub Kategori

Perbaikan dan 1 Perbaikan Sandaran Baja
Penggantian 2 Penggantian Sandaran Baja
Sandaran 3 Perbaikan Tembok Sandaran Beton
(Railing)
4 Perbaikan Sandaran Beton - Baja
5 Penggantian Sandaran Beton - Baja

Pelaku Usaha yang mendaftar untuk kategori Pekerjaan Perbaikan dan Penggantian
Sandaran (Railing) wajib memiliki kemampuan dan memasukkan penawaran untuk
keseluruhan item pekerjaan (5 jenis pekerjaan) dalam Sub Kategori di atas.
 11. Perbaikan dan Penggantian Drainase Lantai Jembatan

Kategori Sub Kategori

Perbaikan dan 1 Penggantian Deck Drain

Penggantian
Drainase 2 Penggantian Pipa Penyalur Pipa Cucuran PVC
Lantai
Jembatan 3 Penggantian Pipa Penyalur Pipa Cucuran Baja

Pelaku Usaha yang mendaftar untuk kategori Pekerjaan Perbaikan dan Penggantian
Drainase Lantai Jembatan wajib memiliki kemampuan dan memasukkan penawaran
untuk keseluruhan item pekerjaan (3 jenis pekerjaan) dalam Sub Kategori di atas.

B. Kualifikasi Penyedia

Calon Penyedia Katalog Elektronik Pengadaan Jasa Bidang Bina Marga Sub Bidang
Preservasi Jembatan harus memasukan dokumen penawaran beserta dokumen
pendukung lainnya berupa:
1. Syarat administrasi meliputi:
a. Surat Badan Usaha (SBU) dengan klasifikasi jasa pelaksana konstruksi bidang
usaha bidang bangunan sipil sub klasifikasi jasa pelaksana konstruksi jembatan,
jalan layang, terowongan dan subway (SI004)..
- SBU yang habis masa berlakunya pada saat verifikasi harus menyertakan
surat keterangan perpanjangan.
b. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK).
c. Tanda daftar perusahaan (TDP)/Nomor Induk berusaha (NIB).
d. Akte pendirian dan akte perubahan terakhir dan pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM, khusus untuk badan usaha yang berbentuk CV cukup
melampirkan akta pendirian dan akte perubahan terakhir (jika ada).
e. Nomor pokok wajib pajak (NPWP).
f. Bukti penerimaan SPT tahun terakhir.
g. Laporan keuangan terakhir.
h. Sertifikat Manajemen Mutu yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh
Instansi/Badan/Lembaga yang berwenang (untuk Kualifikasi Usaha Besar).
i. Sertifikat Keselamatan dan Kesehatan Kerja/Keselamatan Konstruksi yang
masih berlaku yang dikeluarkan oleh Instansi/Badan/Lembaga yang berwenang
(untuk Kualifikasi Usaha Besar).
j. Sertifikat Manajemen Lingkungan yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh
Instansi/Badan/Lembaga yang berwenang (untuk Kualifikasi Usaha Besar).
k. Sertifikat kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan.
l. Bukti kepemilikan/menguasai fasilitas/peralatan/ perlengkapan seperti:
- Kantor beralamat tetap (untuk semua Kualifikasi Usaha)
- Workshop dan gudang (untuk Kualifikasi Usaha Besar dan Menengah)
 m. Surat Pernyataan Keabsahan/Kebenaran Informasi Produk dan Harga.
n. Pakta Integritas.
o. Surat Pernyataan Komitmen Penyedia Jasa.
p. Formulir isian data kualifikasi produk.

2. Syarat Teknis meliputi:

a. Daftar item pekerjaan yang ditawarkan.
b. Deskripsi lingkup pekerjaan, spesifikasi material/bahan yang digunakan, metode
pelaksanaan pekerjaan (dilengkapi Gambar Pekerjaan).
c. Bukti memiliki pengalaman minimal 1 proyek sejenis untuk item pekerjaan yang
ditawarkan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir.
d. Bukti memiliki tenaga ahli dan tenaga terampil yang dibutuhkan.
(Daftar personel beserta CV masing-masing personel yang ditandatangani oleh
personel tersebut)
Kualifikasi minimum tenaga ahli/personil yang diperlukan adalah
1) Untuk Kualifikasi Usaha Kecil, dengan nilai HPS paling banyak
Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar rupiah) terdiri dari:
- 1 (satu) pelaksana, pengalaman paling lama 2 (dua) tahun; dan
- 1 (satu) petugas Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi
dengan SKA.
2) Untuk Kualifikasi Usaha Menengah dengan nilai HPS paling banyak
Rp50.000.000.000,00 (lima puluh miliar rupiah)
Jabatan Kualifikasi Jumlah
Manajer Pengalaman paling lama 4
1 orang
Pelaksanaan (empat) tahun
Pengalaman paling lama 4
Manajer Teknik 1 orang
(empat) tahun
Manajer Kendali Pengalaman paling lama 4
1 orang
Mutu (empat) tahun
Pengalaman paling lama 4
Manajer Keuangan 1 orang
(empat) tahun
Tenaga Ahli K3
Ahli Muda K3 dengan
Konstruksi/Ahli
pengalaman 3 tahun /Ahli 1 orang
Keselamatan
Madya 0 Tahun
Konstruksi
 3) Untuk Kualifikasi Usaha Besar, dengan nilai HPS paling sedikit di atas
Rp50.000.000.000,00 (lima puluh miliar rupiah) sampai dengan paling
banyak Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah)

Jabatan Kualifikasi Jumlah

Manajer Pengalaman paling lama 5
1 orang
Pelaksanaan (lima) tahun
Pengalaman paling lama 5
Manajer Teknik 2 orang
(lima) tahun
Manajer Kendali Pengalaman paling lama 5
1 orang
Mutu (lima) tahun
Pengalaman paling lama 5
Manajer Keuangan 1 orang
(lima) tahun
Tenaga Ahli K3
Ahli Muda K3 dengan
Konstruksi/Ahli
pengalaman 3 tahun /Ahli 1 orang
Keselamatan
Madya 0 Tahun
Konstruksi

4) Untuk Kualifikasi Usaha Besar, dengan nilai HPS di atas

Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah).
Jabatan Kualifikasi Jumlah
Manajer Pengalaman paling lama 8
1 orang
Pelaksanaan (delapan) tahun
Pengalaman paling lama 8
Manajer Teknik 2 orang
(delapan) tahun
Manajer Kendali Pengalaman paling lama 8
1 orang
Mutu (delapan) tahun
Pengalaman paling lama 8
Manajer Keuangan 1 orang
(delapan) tahun
Tenaga Ahli K3
Ahli Muda K3 dengan
Konstruksi/Ahli
pengalaman 3 tahun /Ahli 1 orang
Keselamatan
Madya 0 Tahun
Konstruksi

e. Persyaratan Sub Kontraktor:

- Bukti memiliki pengalaman minimal 1 proyek sejenis untuk item pekerjaan
yang ditawarkan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir
f. Jenis item pekerjaan yang dapat di Sub Kontraktor kan sebagai berikut:
- Perbaikan Retak dengan Bahan Epoksi (Kategori 1)
- Perbaikan Dimensi Struktur Beton (Kategori 2)
- Penggantian dan Pengencangan Baut (Kategori 5)
- Pengelasan Elemen Baja Struktur Jembatan (Kategori 6)
- Perbaikan dan Penggantian Sambungan Siar Muai (Expansion Joint)
(Kategori 8)
- Perbaikan dan Penggantian Landasan (Bearing) (Kategori 9)
3. Dokumen penawaran harga meliputi:
a. Daftar harga penawaran untuk setiap item pekerjaan yang ditawarkan sesuai
dengan harga di lokasi layanan (per Kabupaten/Kota atau per Pulau jika dalam
satu Kabupaten/Kota terdapat lebih dari satu Pulau).
(catatan: pekerjaan yang dibayarkan adalah pekerjaan yang terpasang dan
diterima).
b. Analisa harga satuan untuk setiap item pekerjaan yang ditawarkan sudah
termasuk biaya-biaya: Bahan/material, Tenaga, Peralatan,
Pengerjaan/pemasangan, Biaya tidak langsung dan keuntungan, Pajak-pajak
yang berlaku, retribusi dan lain-lain. Sedangkan untuk biaya mobilisasi, SMKK,
Pengujian bahan dihitung pada saat volume dan lokasi pekerjaan diketahui pada
saat pemesanan.
C. Mekanisme Pencatuman Barang/Jasa Katalog Elektronik

1. Pelaku Usaha yang berminat perlu memiliki akun Sistem Pengadaan Secara
Elektronik (SPSE) terlebih dahulu. Bagi Pelaku Usaha yang belum memiliki akun
SPSE dapat melakukan proses pendaftaran melalui Layanan Pengadaan Secara
Elektronik (LPSE) terdekat.
2. Selanjutnya, Pelaku Usaha dapat melakukan pendaftaran dan menyampaikan:
a. Upload scan bukti dokumen Kualifikasi Penyedia dan Syarat Produk
sebagaimana tersebut di atas.
b. Input informasi spesifikasi produk jasa dan harga (per kabupaten/kota) pada
aplikasi Katalog Elektronik.
Adapun Panduan Penggunaan aplikasi Katalog Elektronik dapat diunduh pada
laman www.e-katalog.lkpp.go.id menu unduh.
3. Proses pencantuman Barang/Jasa Katalog Elektronik ini mengacu pada Surat
Keputusan Deputi Monitoring-Evaluasi dan Pengembangan Sistem Informasi
Nomor 61 Tahun 2022 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Katalog Elektronik
yang dapat diunduh pada website www.jdih.lkpp.go.id.
4. Pendaftaran dan proses pencantuman barang/jasa ini tidak dibatasi batch kurun
waktu tertentu.

Bersama ini kami sampaikan agar para pihak yang terlibat dalam proses pengadaan ini,
wajib mematuhi Etika Pengadaan dengan tidak menerima, tidak menawarkan, atau tidak
menjanjikan untuk memberi atau menerima hadiah, imbalan, komisi, rabat, dan apa saja
dari atau kepada siapapun yang diketahui atau patut diduga berkaitan dengan pengadaan
barang/jasa.

Jakarta, 22 Maret 2022

Direktur Pengadaan Jasa Konstruksi,

Abdul Muis
NIP. 19661210 199502 1 001
Ditandatangani secara elektronik
Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN/KEBENARAN

INFORMASI PRODUK DAN HARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________[nama wakil sah badan usaha]
Nomor Identitas : _______________[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : _______________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi_______[pilih yang sesuai dan atas nama
cantumkan nama]
dalam rangka penyelenggaraan Katalog Elektronik dengan ini menyatakan bahwa :
1. PT/CV/Firma/Koperasi _______________ bertanggung jawab atas informasi produk,
spesifikasi teknis, gambar dan lampiran yang diunggah melalui Katalog Elektronik.
2. Telah memastikan bahwa seluruh materi, konten atau subtansi yang diunggah bukan
termasuk konten yang dilarang dan/atau tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan.
3. Bertanggung jawab atas laporan atau pengaduan mengenai konten yang diunggah.
4. Harga tayang produk merupakan harga terbaik untuk Pemerintah. Kami bertanggung
jawab atas kewajaran harganya.
5. Menjamin garansi produk (sepanjang memiliki garansi dan tidak dilakukan
modifikasi/perubahan yang mengakibatkan hilangnya garansi tersebut).
6. Membebaskan Pengelola Katalog atas tuntutan hukum dari pihak manapun akibat
sengketa merek yang timbul atas produk yang ditawarkan.
7. Memberikan kewenangan kepada Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (LKPP) dan Pengelola Katalog Elektronik Sektoral karena pertimbangan
tertentu, untuk sewaktu-waktu menurunkan pencantuman produk dari Katalog
Elektronik.
8. Bertanggung jawab atas pelaksanaan pesanan e-purchasing katalog dan telah
memastikan kesesuaian informasi barang/jasa yang diunggah pada Katalog Elektronik
dengan yang dikirimkan ke Pemesan (Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat
Pengadaan).
9. Mematuhi etika pengadaan dengan tidak menawarkan, atau tidak menjanjikan untuk
memberi atau menerima hadiah, imbalan, komisi, rabat, dan apa saja dari atau kepada
siapapun yang diketahui atau patut diduga berkaitan dengan pengadaan barang/jasa.
Seluruh data dan dokumen saya buat dengan sebenar-benarnya dengan rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa data atau dokumen yang saya sampaikan tidak
benar, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundangan.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh tanggung jawab, dan
tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

[tempat],_________[tanggal][bulan] 20____[tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi____________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 10.000,-

dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]
Lampiran 2

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. Identitas :
Jabaatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka pemilihan Penyedia Katalog Elektronik Subbidang Preservasi Jembatan

dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang ditanyakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

[tempat], [tanggal][bulan][Tahun]
[Nama Penyedia]
[TTD]
[Nama]
[Jabatan]
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PENYEDIA JASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :............................ [nama wakil sah badan usaha]
Nomor Identitas :............................ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan :............................
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi ............. [pilih yang sesuai dan atas nama
cantumkan nama]
dalam rangka penyelenggaraan Katalog Elektronik dengan ini menyatakan bahwa:
1. bersedia melaksanakan pekerjaan sesuai dengan yang ditawarkan;
2. bersedia menyediakan bahan/material dan peralatan yang diperlukan;
3. bersedia menyediakan Base Camp termasuk Laboratorium Pengujian bahan/material
(108 m2), tempat penyimpanan bahan/material, tempat penyimpanan sampel uji dan
fasilitas lainnya di lokasi pekerjaan;
4. bersedia melaksanakan pemeliharaannya (memperbaiki cacat mutu) selama 3 bulan
untuk pekerjaan semi permanen dan 6 bulan untuk pekerjaan permanen sejak PHO;
5. bersedia memberikan Jaminan pelaksanaan sebesar 5% dari Nilai Kontrak;
6. bersedia melakukan lingkup pekerjaan tambah/kurang melalui addendum (apabila ada);
7. seluruh ketentuan teknis pelaksanaan pekerjaan mengacu pada Spesifikasi Umum 2018
Untuk Pekerjaan Konstruksi Jalan dan Jembatan Revisi 2 sesuai SE Dirjen Bina Marga
Nomor 16.1/SE/Db/2020.
Seluruh data dan dokumen saya buat dengan sebenar-benamya dengan rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemukan bahwa data atau dokumen yang saya sampaikan tidak benar,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundangan.
Demikian Surat Pernyataan Koitmen ini saya buat dengan sebenarnya, penuh tanggung jawab,
dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

[tempat], [tanggal][bulan][Tahun]
[Nama Penyedia]
[TTD]
[Nama]
[Jabatan]
Lampiran 4

FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

A. Isian Data Produk

1. Pekerjaan Perbaikan Retak dengan Bahan Epoksi

a. Sub Kategori Cairan Perekat (Epoksi Resin), Kategori Pekerjaan Perbaikan

Retak dengan Bahan Epoksi Lentur

1) Nama Produk : Cairan Perekat (Epoksi Resin)

2) Nomor Produk Penyedia : A.1
3) Unit Pengukuran : Kilogram
4) Jenis Produk : Jasa
5) Kualifikasi Usaha : Kecil / Menengah / Besar
6) Lingkup Kegiatan : Pekerjaan perbaikan beton struktur yang
mengalami retak susut, dan yang mengalami
penurunan struktur, beban berlebih atau
beban kejut yang berlebihan yang
mengakibatkan retak lentur, tarik atau geser.
Lebar retak 0,15 - 1,00 mm dan bukan
struktur beton yang telah mengalami
kebocoran (atau telah terjadinya rembesan
air pada celah/retak) dan celah/retak yang
bergerak. Mengacu ke Spesifikasi Umum
2018 Revisi 2, Seksi 8.1
7) Harga : Rp. (diisi oleh Penyedia)
8) Lokasi Layanan : (diisi oleh Penyedia)
(Kabupaten/Kota)

B. Isian Data Penyedia Jasa

1. Nama PT/CV :
2. Nama Pimpinan :
3. Alamat PT/CV :
4. Kode POS :
5. Email :
6. Telepon :
7. Telepon Seluler :
8. Bentuk Usaha :
9 Kantor Cabang :
10. Klasifikasi :
 Tabel Isian Atribut Produk

Sub Nomor Satuan

Uraian Ruang Lingkup
Kategori Produk Pengukuran

A Perbaikan Retak dengan Bahan Epoksi

Pekerjaan perbaikan beton struktur yang

1 Cairan Perekat (Epoksi Resin) A.1 Kilogram
mengalami retak susut, dan yang mengalami
penurunan struktur, beban berlebih atau
2 Bahan Penutup (Sealant) A.2 Kilogram beban kejut yang berlebihan yang
mengakibatkan retak lentur, tarik atau geser.
Lebar retak 0,15 - 1,00 mm dan bukan struktur
beton yang telah mengalami kebocoran (atau
3 Tabung Penyuntik, penyediaan A.3 Buah telah terjadinya rembesan air pada
celah/retak) dan celah/retak yang bergerak.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2,
4 Tabung Penyuntik, penggunaan A.4 Buah Seksi 8.1

B Perbaikan Dimensi Struktur Beton

Pekerjaan perbaikan dimensi akibat terjadinya

1 Penambalan (Patching) B.1 Meter Kubik kerontokan, pengelupasan, keropos atau
gompalnya struktur beton dengan
patching/penambalan atau dengan cara graut,
terbatas hanya untuk kondisi struktur yang
berada di atas permukaan air (daerah kering).
2 Perbaikan Dengan Cara Graut B.2 Meter Kubik Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2,
Seksi 8.2
 Sub Nomor Satuan
Uraian Ruang Lingkup
Kategori Produk Pengukuran

C Pengecatan Struktur Beton

Pekerjaan pengecatan proteksi pada elemen

utama beton seperti elemen bangunan atas
dan bangunan bawah jembatan beton yang
terdampak oleh kondisi lingkungan seperti di
daerah pantai dan di daerah padat lalu lintas
1 Pengecatan protektif pada elemen struktur beton tebal 200 um C.1 Meter Persegi
(polusi tinggi), dan berfungsi sebagai anti
karbonasi serta mempunyai umur proteksi
sedang dengan umur keawetan minimal 5
tahun. Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 8.3

Pekerjaan pengecatan dekoratif pada elemen

jembatan dengan tujuan untuk menambah
2 Pengecatan dekoratif pada elemen struktur beton tebal 100 um C.2 Meter Persegi nilai estika, mempunyai umur keawetan 3
tahun. Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 8.3

D Perkuatan Struktur

1 Perkuatan Struktur dengan bahan FRP jenis e-glass per lapis pada daerah kering D.1 Meter Persegi

2 Perkuatan Struktur dengan bahan FRP jenis e-glass per lapis pada daerah basah D.2 Meter Persegi Pekerjaan ini mencakup pekerjaan perkuatan
struktur beton dengan bahan serat fiber (FRP-
3 Perkuatan Struktur dengan bahan FRP laminasi jenis e-glass pada daerah kering D.3 Meter Persegi Fiber Reinforced Polymer), Steel Plate Bonding,
dan juga External Stressing. Mengacu ke
4 Pemasangan Perkuatan Pelat Lantai dengan Steel Plate Bonding D.4 Kilogram Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2, Seksi 8.4
5 Perkuatan external stressing jembatan beton D.5 Buah
 Sub Nomor Satuan
Uraian Ruang Lingkup
Kategori Produk Pengukuran

E Penggantian dan Pengencangan Baut

1 Penggantian Baut Mutu Tinggi A325 Tipe 1 diameter M25 E.1 Buah

2 Penggantian Baut Mutu Tinggi A325 Tipe 1 diameter M20 E.2 Buah
Pekerjaan yang mencakup penggantian baut
3 Penggantian Baut Mutu Tinggi A490 Tipe 1 diameter M25 E.3 Buah mutu tinggi pada elemen utama struktur dan
4 Penggantian Baut Mutu Tinggi A490 Tipe 1 diameter M20 E.4 Buah baut biasa pada elemen sekunder struktur
serta penggencangannya sesuai dengan
5 Penggantian Baut Biasa Grade A diameter M25 E.5 Buah diameter dan kondisi baut yang digunakan
pada elemen struktur baja dan/atau elemen
6 Penggantian Baut Biasa Grade B diameter M25 E.6 Buah bagian baja dari struktur baja komposit.
7 Penggantian Baut Biasa Grade C untuk anchor bolts diameter M25 E.7 Buah Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2,
Seksi 8.5
8 Pengencangan Baut Biasa Grade A diameter M25 E.8 Buah

9 Pengencangan Baut Biasa Grade B diameter M25 E.9 Buah

F Pengelasan Elemen Baja Struktur Jembatan

1 Pengelasan SMA W pada baja Grade 30 F.1 Meter Panjang Pekerjaan pengelasan adalah pekerjaan untuk
penyambungan dua atau lebih elemen struktur
jembatan baja untuk memperbaiki kondisi
2 Pengelasan SA W pada baja Grade 30 F.2 Meter Panjang
elemen baja yang mengalami kerusakan
seperti sobek atau untuk menyambungkan
3 Pengelasan GMA W pada baja Grade 30 F.3 Meter Panjang bagian dari elemen struktur baja, tidak
termasuk pengelasan elemen yang berada di
bawah air. Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
4 Pengelasan FCA W pada baja Grade 30 F.4 Meter Panjang Revisi 2, Seksi 8.6
 Sub Nomor Satuan
Uraian Ruang Lingkup
Kategori Produk Pengukuran

G Pengecatan Struktur Baja

1 Pengecatan struktur baja pada daerah kering tebal 80 mikron G.1 Meter Persegi Pekerjaan pengecatan ini bertujuan untuk
mencegah dan melindungi struktur baja
2 Pengecatan struktur baja pada daerah kering tebal 240 mikron G.2 Meter Persegi terhadap karat dengan keawetan 5-15 tahun
untuk elemen utama struktur baja dan 2-5
3 Pengecatan struktur baja pada daerah basah/pasang surut 360 mikron G.3 Meter Persegi
tahun untuk elemen sekunder struktur baja,
4 Pengecatan struktur baja pada daerah basah/pasang surut 500 mikron G.4 Meter Persegi baik yang berada di darat maupun yang
terkena atau di dalam air tawar atau di daerah
Pengecatan pada elemen sandaran dan/atau pagar pengaman (guard rail) 80 pasang surut, dengan bahan yang sesuai
5 G.5 Meter Persegi
mikron karakteristiknya serta memiliki keawetan
sesuai tingkat korosifitas suatu tempat.
Pengecatan pada elemen sandaran dan/atau pagar pengaman (guard rail) 160 Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2,
6 G.6 Meter Persegi
mikron Seksi 8.7

H Perbaikan dan Penggantian Sambungan Siar Muai (Expansion Joint)

1 Penggantian dan Perbaikan Sambungan Siar Muai Tipe Asphaltic Plug H.1 Meter Panjang

2 Penggantian dan Perbaikan Sambungan Siar Muai Tipe Silicone Seal H.2 Meter Panjang Pekerjaan yang mencakup perbaikan dan
penggantian sambungan siar muai lama,
3 Penggantian Karet Pengisi Sambungan Siar Muai Tipe Strip Seal H.3 Meter Panjang pemasokan dan pemasangan sambungan lantai
yang terbuat dari logam, karet atau tipe
4 Penggantian Karet Pengisi Sambungan Siar Muai Tipe Compression Seal H.4 Meter Panjang
asphaltic plug, dan setiap bahan pengisi (filler)
5 Penggantian Sambungan Siar Muai Tipe Modular H.5 Meter Panjang dan penutup (sealer) untuk sambungan antar
struktur baik dalam arah memanjang maupun
6 Penggantian Sambungan Siar Muai Tipe Finger Plate H.6 Meter Panjang melintang. Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 8.11
Penggantian Sambungan Siar Muai Tipe Dobel Siku dengan Penutup Karet
7 H.7 Meter Panjang
Neoprene
 Sub Nomor Satuan
Uraian Ruang Lingkup
Kategori Produk Pengukuran

I Perbaikan dan Penggantian Landasan (Bearing)

1 Penggantian Landasan Logam I.1 Buah

2 Penggantian landasan Elastomer Karet Alam Berlapis Baja I.2 Buah Pekerjaan yang mencakup penggantian dan
perbaikan landasan yang terdiri dari
3 Penggantian landasan Elastomer Sintesis Berlapis Baja I.3 Buah pengangkatan, pembongkaran, perbaikan
dudukan, penyediaan dan pemasangan
4 Penggantian Landasan Karet Strip I.4 Meter Panjang
landasan untuk menopang struktur banunan
5 Penggantian Landasan Logam Berongga (Pot Bearing) I.5 Buah atas termasuk angkur penahan gempa, stopper
lateral, stopper longitudinal. Mengacu ke
6 Penggantian Landasan Logam Jenis Spherical I.6 Buah Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2, Seksi 8.12

7 Penggantian Stopper Lateral dan Horisontal I.7 Buah

J Perbaikan dan Penggantian Sandaran (Railing)

1 Perbaikan Sandaran Baja J.1 Meter Panjang Pekerjaan yang mencakup pembongkaran,
2 Penggantian Sandaran Baja J.2 Meter Panjang perbaikan serta pengecoran beton untuk barier
dan/atau tiang sandaran beton dan untuk
3 Perbaikan Tembok Sandaran Beton J.3 Meter Panjang sandaran baja serta pekerjaan lainnya seperti
pengecatan tiang sandaran, pelat dasar, baut
4 Perbaikan Sandaran Beton - Baja J.4 Meter Panjang pemegang, dan sebagainya. Mengacu ke
Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2, Seksi 8.13
5 Penggantian Sandaran Beton - Baja J.5 Meter Panjang

K Perbaikan dan Penggantian Drainase Lantai Jembatan

1 Penggantian Deck Drain K.1 Buah

Pekerjaan yang mencakup perbaikan dan
2 Penggantian Pipa Penyalur Pipa Cucuran PVC K.2 Meter Panjang penggantian pipa drainasae lantai jembatan.
 Sub Nomor Satuan
Uraian Ruang Lingkup
Kategori Produk Pengukuran

Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2,

3 Penggantian Pipa Penyalur Pipa Cucuran Baja K.3 Meter Panjang
Seksi 8.14
Lampiran 5

DAFTAR CEKLIST

A. Ceklist Dokumen Administrasi

Dokumen Administrasi Ada Tidak

a. Surat Badan Usaha (SBU)
b. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)
c. Tanda daftar perusahaan (TDP)/Nomor Induk berusaha (NIB)
d. Akte pendirian dan akte perubahan terakhir dan pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM atau akta pendirian untuk CV
e. Nomor pokok wajib pajak (NPWP)
f. Bukti penerimaan SPT tahun terakhir
g. Laporan keuangan terakhir
h. Sertifikat Manajemen Mutu
i. Sertifikat Keselamatan dan Kesehatan Kerja/Keselamatan
Konstruksi
j. Sertifikat Manajemen Lingkungan
k. Sertifikat kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan
l. Bukti kepemilikan/menguasai fasilitas/peralatan/
perlengkapan seperti kantor beralamat tetap, workshop, dan
gudang
m. Surat Pernyataan Keabsahan/Kebenaran Informasi Produk
dan Harga
n. Pakta Integritas
o. Surat Pernyataan Komitmen Penyedia Jasa
p. Formulir isian data kualifikasi produk

B. Ceklist Dokumen Teknis

Dokumen Teknis Ada Tidak

a. Daftar item pekerjaan yang ditawarkan
b. Deskripsi lingkup pekerjaan, spesifikasi material/bahan yang
digunakan, metode pelaksanaan pekerjaan (dilengkapi
Gambar Pekerjaan)

c. Bukti memiliki pengalaman minimal 1 proyek sejenis untuk

item pekerjaan yang ditawarkan dalam kurun waktu 4 tahun
terakhir
d. Bukti memiliki tenaga ahli dan tenaga terampil yang
dibutuhkan
C. Ceklist Dokumen Penawaran Harga

Dokumen Penawaran Harga Ada Tidak

a. Daftar harga penawaran untuk setiap item pekerjaan yang
ditawarkan sesuai dengan harga di lokasi layanan (per
Kabupaten/Kota atau per Pulau jika dalam satu
Kabupaten/Kota terdapat lebih dari satu Pulau)
b. Analisa harga satuan untuk setiap item pekerjaan yang
ditawarkan