PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
DESA WISATA KERTAYASA GREEN CANYON
Dengan
PT.JASARAHARJA PUTERA
Tentang
PENUTUPAN ASURANSI TANGGUNG JAWAB PENGELOLA
TERHADAP KECELAKAAN DIRI BAGI PENGUNJUNG

No : P/KS/001/VII/2011
No : SA/ / / /2011

Pada hari ini Kamis tanggal satu bulan juli tahun dua ribu sebelas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1.        MUHTAR, selaku Direktur/Ketua DESA WISATA KERTAYASA GREEN CANYON

yang berkedudukan di Jalan Raya Cimerak Kertayasa Kecamatan Cijulang Kabupaten Ciamis
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengelola Desa Wisata Kertayasa Green Canyon
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.        AGUS MARDIANA, selaku Kepala Cabang PT.JASARAHARJA PUTERA BANDUNG
yang dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan atas nama PT.Jasaraharja Putera
berkedudukan di Jalan Soekarno Hatta No.689 A Bandung,untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

1.        PIHAK PERTAMA adalah institusi yang berupaya untuk meningkatkan pelayanan dan
perlindungan kepada pengunjung Desa Wisata Kertayasa Green Canyon.
2.        PIHAK KEDUA,adalah perusahaan asuransi yang dapat memberikan program perlindungan
dalam bentuk asuransi pelayanan umum serta kecelakaan diri.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan Perjanjian

Kerjasama Penutupan Asuransi Tanggung Jawab Pengelola terhadap pengunjung Desa
Wisata Green Canyon dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
PENGERTIAN UMUM

1.        PIHAK PERTAMA :

Ialah DESA WISATA KERTAYASA GREEN CANYON yang karena tanggung jawabnya
sebagai pengelola pengalihkan resiko keuangan akibat kecelakaan yang mungkin dialami
pengunjung/wisatawan Desa Wisata Kertayasa Green Canyon.untuk itu berkewajiban
menyetorkan premi asuransi yang telah disepakati kepada PIHAK KEDUA.
2.        PIHAK KEDUA
 Ialah PT. JASARAHARJA PUTERA yang memberikan jaminan pertanggungan atas resiko
kecelakaan pengunjung Desa wisata Green Canyon,sebagai konsekwensi dari pengalihan
resiko dari PIHAK PERTAMA.
3.        PREMI ASURANSI
Premi yang diterimakan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang besarnya sesuai
dengan ketentuan yang telah disepakati kedua belah pihak sebagaimana ditetapkan dalam
Pasal 4 surat perjanjian kerjasama ini.
4.        DANA SANTUNAN
Ialah jumlah maksimal ganti rugi yang merupakan tanggungjawab PIHAK KEDUA terhadap
kecelakaan pengunjung Desa Wisata Kertayasa Green Canyon.
5.        PESERTA ASURANSI
Ialah seluruh pengunjung Desa Wisata Kertayasa Green Canyon yang telah membayar premi
asuransi.
6.        KECELAKAAN
Kejadian yang tidak terduga,tiba-tiba datangnya dari luar,dengan kekerasan baik secara fisik
maupun kimiawi yang tidak disengaja dan penyebabnya bukan dari penyakit serta merupakan
akibat langsung yang mengakibatkan luka badan,cacat tetap atau meninggal dunia yang
diderita oleh peserta asuransi sesuai dengan ruang lingkup pertanggungan.

Pasal 2
KETENTUAN DAN SYARAT-SYARAT

Pelaksanaan penutupan asuransi ini tunduk pada ketentuan dan syarat-syarat dalam polis
asuransi pelayanan umum No.JRP.0093.001 dan asuransi kecelakaan diri No.JRP.0093.002
yang merupakan bagian mutlak dan tidak dapat di pisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PERTANGGUNGAN

Terdaftar sebagai Pengunjung Desa Wisata Kertayasa Green Canyon dan selama berada
dikawasan lingkungan Desa Wisata Kertayasa Green Canyon dan atau selama melaksanakan
aktifitas dikawasan lingkungan Desa Wisata Kertayasa Green Canyon dan berakhir pada saat
meninggalkan Kawasan Desa Wisata Kertayasa Green Canyon.

Pasal 4
PENGECUALIAN

Asuransi tidak menanggung jika peserta asuransi/pengunjung mengalami kecelakaan oleh

sebab :
1.      Melakukan bunuh diri,percobaan bunuh diri atau sesuatu kesengajaan pada pihak korban atau
akhli warisnya.
2.      Melakukan kegiatan kejahatan atau turut serta dalam tindak kejahatan dan atau menggunakan
obat-obatan terlarang.
3.      Kecelakaan – kecelakaan yang disebabkan atau patut diduga karena Tertanggung mengalami
penyakit,cacat badan atau keadaan yang luar biasa baik rohani maupun jasmani.

Pasal 5
PREMI DAN SANTUNAN
1.      PIHAK PERTAMA diwajibkan membayar premi asuransi dari setiap pengunjung Desa
Wisata Kertayasa Green Canyon dan menyetorkan ke PIHAK KEDUA.
2.      Perhitungan setoran premi asuransi atas jumlah tanda masuk ( ticket ) rafting yang terjual
dikalikan tarif premi asuransi sebagaimana tersebut pada ayat 3 pasal ini.
3.    a. Besarnya tarif asuransi untuk Pengunjung Desa Wisata Kertayasa Green Canyon adalah
sebesar Rp. 5000,00 ( lima ribu rupiah )/paket/kunjungan.maksimal satu paket 5 orang
peserta.
b. Setiap pengunjung Desa Wisata Kertayasa Green Canyon yang telah membayar premi
asuransi ( including dengan ticket masuk ) secara otomatis telah diberikan perlindungan
asuransi.
4. Besarnya dana santunan bagi korban/akhli waris korban Pengunjung Desa Wisata Kertayasa
Green Canyon yang menjadi kewajiban PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut
a. Meningal Dunia............................................. Rp. 5.000.000,00
b. Cacat tetap.................................................... Rp. 5.000.000,00
c. Biaya perawatan/pengobatan........................ Rp. 1.000.000,00
5. Penyetoran premi asuransi dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
melalui trasfer ke rekening No. 000.0371688002 di Bank Jabar Banten Cabang Banjar KCP
KCP Pangandaran nama PT.JASARAHARJA PUTERA dan dilakukan selambat-lambatnya
pada tanggal 10 bulan berikutnya.
6. Keterlambatan penyetoran premi asuransi sebagaimana tersebut pada ayat 5 pasal ini dapt
mengakibatkan penolakan tuntutan pengajuan dan santunan atas kecelakaan yang terjadi.

Pasal 6
TATA CARA PENGAJUAN SANTUNAN

1.         Apabila terjadi kecelakaan,Pihak Pertama segera memberitahukan kepada Pihak Kedua
tentang terjadinya kecelakaan tersebut dengan mengisi formulir yang telah ditentukan oleh
Pihak Kedua dan ditandatngani oleh Pihak Pertama atau Pejabat yang ditunjuk oleh Pihak
Pertama.
2.         Pihak Kedua segera mengadakan penelitian terhadap laporan dari Pihak Pertama
Mengenai terjadinya kecelakaan yang mengakibatkan lika-luka,cact tetap maupun meninggal
dunia.
3.         Dalam hal terjadinya kecelakaan yang mgakibatkan kematian bagi
pengunjung/pegawai,maka dana santunan dibayarkan kepada pejabat yang ditunjuk oleh
pihak pertama dan diteruskan kepada akhli waris yang sah menurut hukum.
4.         Tuntutan pengajuan santunan menjadi kadaluarsa,apabila kecelakaan tersebut tidak
dilaporkan kepada Pihak Kedua dalam kurun waktu 180 ( seratus delapan pluh ) hari sejak
terjadinya kecelakaan sebagaimana dimaksud didalam ayat 1 pasal ini.

Pasal 7
BUKTI-BUKTI SURAT YANG HARUS DILAMPIRKAN
UNTUK MEMPEROLEH DANA SANTUNAN

Kelengkapan persyaratan harus dipenuhi untuk mengajukan klaim :

Dalam hal kecelakaan yang mengakibatkan Peserta Asuransi Meninggal Dunia :
1.      Laporan Polisi
2.      Berita Acara kejadian yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA
3.      Mengisi formulir LK 1 yang disediakan oleh PIHAK KEDUA yang berisi
a.      Keterangan mengenai kecelakaan,diisi dan atau diketahui oleh PIHAK PERTAMA
b.      Keterangan mengenai keadaan korban diisi dan disyahkan oleh rumah sakit/dokter yang
merawat.
c.       Keterangan mengenai keabsahan akhli waris,diisi dan disahkan oleh Pejabat yang
berwenang.
4.      Melampirkan Surat Kematian dari Rumah Sakit/Desa
5.      Melampirkan photo copy Kartu Keluarga/Surat Nikah
6.      Melampirkan Identitas Akhli Waris korban ( KTP,SIM dsb )

Dalam hal kecelakaan yang mengakibatkan peserta Asuransi mengalami luka-luka

1.      Berita Acara Kejadian yang dibuat PIHAK PERTAMA
2.      Mengisi formulir LK 1 yang disediakan secara Cuma-Cuma oleh PIHAK KEDUA yang
berisi :
-          Keterangan mengenai kecelakaan,diisi dan tau diketahui oleh PIHAK PERTAMA
-          Keterangan mengenai kesehatan/keadaan korban diisi dan disahkan oleh rumah sakit/dokter
yang merawat.
3.      Melampirkan asli kwitansi biaya rawat dan pengobatan
4.      Melampirkan Identitas korban ( KTP/SIM/KARTU KELUARGA )

Dalam hal kecelakaan yang mengakibatkan Peserta Asuransi mengalami cacat tetap :
1.      Melampirkan persyaratan pengajuan perawatan,surat keterangan dari Rumah Sakit/dokter
yang merawat mengenai jenis cacat tetap yang diderita serta keterangan prosentasi penurunan
fungsi anggota tubuh yang dianggap cacat tetap.
2.      Photo Close Up dan memperlihatkan bagian anggota tubuh yang mengalami cacat tetap.

Pasal 8
CARA MENGHITUNG DANA SANTUNAN
DALAM HAL TERDAPAT CACAT TETAP

1.      Yang dimaksud cacat tetap adalah bila sesuatu anggota badan sebagamana dimaksud dalm
ayat 2 pasal ini,hilang atau tidak dapat dipergunakan sama sekali dan tidak dapat
sembuh/pulih untuk selama-lamanya.
2.      Jika tertanggung dalam keadaan cacat tetap sebagai akibat dari kecelakaan,Penanggung akan
membayar dana santunan/ganti rugi dengan prosentase cacat tetap sebagai berikut ;
Dalam hal cacat tetap terdiri dari kanan kiri
Kedua lengan tau kedua kaki 100 %
Satu lengan dan satu kaki 100 %
Penglihatan dan kedua mata 100 %
Akal budi seluruhnya dan tidak dapat sembuh yang
menyebabkan tidak dapat melakukan suatu
pekerjaan. 100 %
Lengan dari sendi baju 70 % 60 %
Lengan dari atau diatas sendi siku 65 % 55 %
Tangan dari atau diatas pergelangan tangan 60 % 50 %
Satu kaki 50 % 50 %
Penglihatan dari satu mata 30 % 30 %
Ibu jari tangan 25 % 20 %
Telunjuk tangan 15 % 10 %
Kelingking tangan 10 % 5 %
Jari tengan atau jari manis tangan 10 % 5 %
Tiap-tiap jari kaki 5 % 5 %
 Pendengaran pada kedua belah telinga 75 %
Pendengaran pada sebuah telinga 30 % 30 %

3.      Jika tertanggung orang kidal,maka persentase yang ditetapkan diatas untuk anggota badan
kanan berlaku untuk anggota badan kiri dan begitu pula sebaliknya.
4.      Untuk sesuatu cacat yang tidak tercantum dalam daftar diatas,persentasenya ditetapkan oleh
pihak penanggung seimbang dengan tingkatan cacat yang tercantum dalam ayat 2 pasal ini.
5.      Dalam hal cacat tetap beberapa anggota badan tersebut diatas,besarnya dana santunan/ganti
rugi ditetapkan dengan menjumlahkan persentase dari tiap-tiap anggota badan itu.Akan tetapi
dana santunan/ganti rugi tersebut dibatasi sampai setinggi-tingginya 100 %.
6.      Dalam hal cacat tetap dari semua jari-jari tangan,pembayaran dana santunan/ganti rugi
pertanggungan tidak akan diberikan lebih dari persentase yang ditetapkan untuk cacat tetap
suatu tangan.
7.      Untuk kehilangan sesuatu anggota badan yang sudah sejak semula tidak dapat dipergunakan
tidak diberikan dana santunan/ganti rugi.
8.      Dalam hal cacat tetap yang telah diakui kemudian menimbulkan cacat tetap selanjutnya yang
sifatnya merupakan rangkaian dan lebih luas dari cacat tetap semula dalam waktu 365 hari
setelah terjadinya kecelakaan,maka diberikan tambahan pembayaran dana santunan/ganti rugi
sebesar selisih dari jumlah yang ditetapkan.

Pasal 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya perjanjian oleh kedua belah
pihak sebagaimana tercantum dalam awal naskah kerjasam ini sampai dengan
dikehendakinya oleh salah satu pihak untuk diakhiri dengan pemberitahuan 3 (tiga) bulan
sebelumnya dan disetujui secara tertulis oleh pihak lainnya.

Pasal 10
PERSELISIHAN

1.      Apabila terjadi perselisihan atas pelaksanaan perjanjian kerjasama ini,kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah.
2.      Apabila dengan jalan musyawarah tidak tercapai,maka kedua belah pihak sepakat
menyelesaikannya ke Pengadilan Negeri setempat.

Pasal 11
ATURAN PERALIHAN

Hal-hal yang belum jelas dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini,maupun
kemungkinan adanya perubahan nilai santunan dan premi akan ditetapkan dalam suatu
perjanjian tambahan/addendum antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua yang merupakan
bagian mutlak yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 12
PENUTUP

Naskah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Bandung pada tanggal tersebut pada awal naskah ini diatas kertas bermaterai cukup dalam
rangkap 2 (dua) dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
 PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :
PT.JASARAHARJA PUTERA DESA WISATA KERTAYASA
CABANG BANDUNG GREEN CANYON

AGUS MARDIANA MUHTAR

Kepala Cabang Direktur/Ketua