PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen : UKP/SOP/007

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 11/01/2017
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. Romenta Nency Siagian
SIMPANG NIP. 1986082013012001
TERITIP
1. Pengertian Pelayanan Medis adalah Prosedur yang mengatur standar pelayanan
medis di Puskesmas Simpang Teritip. Proses pengkajian pasien
dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar
profesi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi seluruh aktifitas
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, sehingga dapat
memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : 188.4/006/PKM.ST/I/2017 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Simpang Teritip.
4. Referensi Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
5. 5.Langkah- 1. Petugas kesehatan dari masing-masing unit pelayanan
langkah mengidentifikasi kebutuhan pasien,
2. Petugas kesehatan melakukan kajian sesuai standar profesi
yang telah ditetapkan,
3. Petugas kesehatan melakukan pencatatan hasil kajian pada
rekam medis sesuai dengan standar profesi yang meliputi :
- Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien, pendidikan terakhir,
alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, status
perkawinan, nomor rekam medis dan jenis kartu
jaminan bila ada,
- Data anamnesis (data subjektif) yang mencakup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya,
riwayat penyakit kronis, dan riwayat alergi,
- Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang meliputi
hasil pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu, tinggi badan, berat badan), hasil
pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai
dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien,
- Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
2/2
 beserta ICD X pada kasus 10 besar penyakit,
- Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang
diberikan, dan cara pemakaian obat,
- Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan
edukasi yang diberikan kepada pasien,
- Paraf dan nama petugas.
6.Unit 1. Poli Umum.
terkait 2. Poli Gigi.
3. Ruang KIA.
4. Ruang Gizi.

2/2