PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Pramuka (Komplek Perkantoran) Telp. (0294) 381302 Kendal

Pendaftaran Nomor : ..................................................

FORMULIR PENDAFTARAN AKTA KEMATIAN
ALMARHUM / ALMARHUMAH
N.I.K (sesuai KK) : .........................................................................................
Agama : ......................................................................................
Nama Lengkap : ..................................................................................................................... ( Laki-laki / Perempuan)
Tempat Lahir : .........................................................................................
Tgl/Bln/Thn Lahir : ......................................................................................
Anak ke : .........................................................................................
Waktu Meninggal : ......................................................................................
Alamat : ............................ RT : ..... / RW : ...... WN/Kebangsaan : WNI / WNA / WNI Keturunan
Desa ......................../ Kode Pos : ............ Tempat Meninggal : ......................................................................................
Kec. .......................... Kab. ............................... Tgl Meninggal : ......................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Sebab Meninggal ......................................................................................

IBU AYAH
N.I.K (sesuai KK) :
......................................................................................
N.I.K (sesuai KK) : ......................................................................................
Nama Lengkap :
......................................................................................
Nama Lengkap : ......................................................................................
Tgl/Bln/Thn Lahir :
......................................................................................
Tgl/Bln/Thn Lahir : ......................................................................................
Pekerjaan :
......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat :
.............................. RT : ..... / RW : ...... Alamat : .............................. RT : ..... / RW : ......
Desa ......................../ Kode Pos : ............ Desa ......................../ Kode Pos : ............
Kec. .......................... Kab. ............................... Kec. .......................... Kab. ...............................
WN / Kebangsaan : WNI / WNA / WNI Keturunan WN / Kebangsaan : WNI / WNA / WNI Keturunan

YANG MELAPORKAN ( BAPAK / IBU / KUASA )

N.I.K (sesuai KK) : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Nama Lengkap : ......................................................................................
Alamat : .............................. RT : ..... / RW : ......
Tgl/Bln/Thn Lahir : ...................................................................................... Desa ......................../ Kode Pos : ............
Hub. Dengan Ybs : ...................................................................................... Kec. ................................ Kab. ...............................
* Yang berhak mengambil Kutipan Akta Kematian Tanda Tangan
adalah yang melaporkan pada saat pendaftaran
(....................................................)

SAKSI I : SAKSI II :
N.I.K (sesuai KK) : ......................................................................................
N.I.K (sesuai KK) : ......................................................................................
Nama Lengkap : ......................................................................................
Nama Lengkap : ......................................................................................
Tgl/Bln/Thn Lahir : ......................................................................................
Tgl/Bln/Thn Lahir : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : .............................. RT : ..... / RW : ...... Alamat : .............................. RT : ..... / RW : ......
Desa ......................../ Kode Pos : ............ Desa ......................../ Kode Pos : ............
Kec. .......................... Kab. ............................... Kec. .......................... Kab. ...............................
Tanda Tangan Tanda Tangan

(....................................................) (....................................................)

PERSYARATAN :
1. Surat Pengantar Desa/Kelurahan diketahui Camat
2. Surat Kematian / struk kematian dari Desa / Kelurahan
Penelitian Akta Kelahiran
Paraf
3. Surat Keterangan Meninggal dari Dokter/Medis Tanggal : ...............................................
4. Surat Nikah dari Almarhum / Almarhumah / Surat Persaksian
dari Desa / Kelurahan diketahui Camat / Surat Nikah Orang Petugas Pendaftaran
Tua bagi yang belum menikah Petugas Pengetikan Komputer
5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pelapor (Asli dibawa)
6. FC. KTP Suami/Istri (untuk yang sudah menikah Proses Penulisan Register
7. Surat Pernyataan Hubungan (menyatakan hubungan antara Ka. Sub. Bid Pencatatan Sipil
pelapor dan almarhum)
8. 2 (dua) orang saksi Kabid. Kependudukan Capil
9. Batas waktu Pendaftaran Akta Kematian tidak lebih dari
10 (sepuluh) hari