POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

SURABAYA
B EM POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN FESTIVAL OLAHRAGA DAN SENI 2023

VOLI PUTRI

OFFICIAL TEAM TETAP:

NAMA : SINTYA PUTRI FAMELIA FELITA

NIM : P27824122069
TINGKAT/KELAS : TINGKAT 2/REGULER B
3X4 ASAL PRODI : D3 KEBIDANAN SUTOMO
NO WA : 0822-3247-7998
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SURABAYA
B EM POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

PEMAIN INTI VOLI PUTRI (6 ORANG):

NAMA : AJENG MUJI WULANDARI

NIM : P278241230004
TINGKAT/KELAS : TINGKAT 1/REGULER A
3X4
ASAL PRODI : D3 KEBIDANAN SUTOMO
NO.WA : 0859-1716-67626

NAMA : ANNISA ALIFIA R

NIM : P27824123015
TINGKAT/KELAS : TINGKAT 1/REGULER A
ASAL PRODI : D3 KEBIDANAN SUTOMO
NO.WA : 0881-0274-06474

NAMA : DILLA TRI ANGGRAINI

NIM : P27824122019
TINGKAT/KELAS : TINGKAT 2/REGULER A
ASAL PRODI : D3 KEBIDANAN SUTOMO
NO.WA : 0813-3370-3774
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SURABAYA
B EM POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

NAMA : VIOLA AGNES AULININGTYAS

NIM : P27824122072

TINGKAT/KELAS : TINGKAT 2/REGULER B

ASAL PRODI : D3 KEBIDANAN SUTOMO

NO.WA : 0896-8191-9855

NAMA NAMA : YOLA FINGKY

: AYARU NIM : P27824121070
KAHILLA
3X4FATMA TINGKAT/KELAS : TINGKAT 3/REGULER B
NIM ASAL PRODI : D3 KEBIDANAN SUTOMO
: NO.WA : 0822-2806-2661
P27824122012
TINGKAT/KELAS
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SURABAYA
B EM POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

PEMAIN CADANGAN VOLI PUTRI (MAX 4 ORANG)

NAMA : GYTA PUTRI WAHYU ARDYANSA

NIM : P27814123054

TINGKAT/KELAS : TINGKAT 1/REGULER B

ASAL PRODI : D3 KEBIDANAN SUTOMO

NO.WA : 0878-0704-7121

NAMA : AYARU KAHILLA FATMA

NIM : P27824122012
TINGKAT/KELAS : TINGKAT 2/REGULER A
ASAL PRODI : D3 KEBIDANAN SUTOMO
NO.WA : 0812-3486-4172

NAMA : FITRIA SUKMA NURHAYATI

NIM : P27824423058
TINGKAT/KELAS : TINGKAT 1/REGULER
ASAL PRODI : SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
NO.WA :
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SURABAYA
B EM POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

NAMA : YUNI HERLOFINA LOBANG

NIM : P27824423134

TINGKAT/KELAS : TINGKAT 1/REGULER

3X4
ASAL PRODI : SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

NO.HP :

NOTE:

 Ketentuan Foto
1. Menggunakan background warna merah
2. Berkemeja putih dan beralmamater

 Dimohon dapat mengisi data dengan lengkap

 Cp : 081455031018 (Arabella)
POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

LAMPIRAN
1. Lampiran KTM
A. KTM OT

B. KTM Pemain Inti 1

(Belum mempunyai KTM, sehingga
menggunakan surat mahasiswa aktif yang
sudah terlampir pada poin 2)
C. KTM Pemain Inti 2
(Belum mempunyai KTM, sehingga
menggunakan surat mahasiswa aktif yang
sudah terlampir pada poin 2)
D. KTM Pemain Inti 3

E. KTM Pemain Inti 4

POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

F. KTM Pemain Inti 5

G. KTM Pemain Inti 6
H. KTM Pemain Cadangan 1
(Belum mempunyai KTM, sehingga
menggunakan surat mahasiswa aktif yang
sudah terlampir pada poin 2)
I. KTM Pemain Cadangan 2

J. KTM Pemain Cadangan 3

(Belum mempunyai KTM, sehingga
menggunakan surat mahasiswa aktif yang
sudah terlampir pada poin 2)
K. KTM Pemain Cadangan 4
(Belum mempunyai KTM, sehingga
menggunakan surat mahasiswa aktif yang
sudah terlampir pada poin 2)
 POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

2. Lampiran Surat Keterangan Mahasiswa Aktif dan

SIAKAD
a. Surat Keterangan Mahasiswa Aktif Pemain
Inti 1
POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

b. SIAKAD Pemain Inti 1

POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

c. Surat Keterangan Mahasiswa Aktif Pemain

Inti 2
POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

d. SIAKAD Pemain Inti 2

POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

e. Surat Keterangan Mahasiswa Aktif Pemain

Cadangan 1
POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

f. SIAKAD Pemain Cadangan 1

POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

g. Surat Keterangan Mahasiswa Aktif Pemain

Cadangan 3
POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

h. SIAKAD Pemain Cadangan 3

POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

i. Surat Keterangan Mahasiswa Aktif Pemain

Cadangan 4
 POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

j. SIAKAD Pemain Cadangan 4

Note :
1. Lampiran berisi scan foto KTM (OT, Pemain Inti, dan Pemain Cadangan)
2. Bagi yang tidak memiliki KTM, dilampirkan surat keterangan mahasiswa aktif dan
akun SIAKAD
3. Urutan scan foto KTM harus sesuai dengan urutan OT, Pemain Inti, hingga Pemain
Cadangan
POLITEKNIKKESEHATANKEMENTERIANKESEHATANSURABAYAB
EMPOLTEKKESKEMENKESSURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax.
031- 5028141Email:bem.poltekkessby@gmail.com
Website:www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id