PEMERINTAH PROVINS! BANTE! E DINAS KESEHATAN S ‘ RM. 2.3 Rev./2019_ Ji. Syech Nawawi Al Bantani Kel. Kec, Cipocok Jaya Kota Ser Telp. (0254) 8490911 — (0: CATATAN PERKEMB: ‘Tanggal [Profesional] HASIL ASESMEN PASIEN | dan jam | Pemberi Asuhan : (Dituliskan dengan Harap Bububkan Stempel Nama da ‘Akhir Catatan) INE de: |ufor aes (re [oF GG Wamch | Outer Met (ore VY te corele «Ie - tee Sao sx [- e bog bene™ dakpreen peg err Baran Aye Pings dtpad = Soren + Gia Mtge rhe Cage fami kegion betes= PT a had Ld OE eM Sea aE Le ne rr) a is rr ade nt 7° c O Py p cu Center ya eet Sn eects? Y cs) - any , ty hee : j url Ort EOE) fad aon fae oe Le core i Pad fia on ad ay ov > Et Pre Creer ry ret SESE Oe G Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM IBUNDA LK Uju No.1 Kaujon Masjid Kuno Serang Baron Top (0254) 201204 /O47-73674795 SURAT LEPAS RAWAT DISCHARGE PLANNING iu No. 1 Kujon Masjid Kuno Serang Banten 234 | 0877-7397-8793SURAT LEPAS RAWAT/ DISCHARGE PLANING No. Rec. Medis : Nama Pekerjaan Alamat Dirawat tgl. Ruangan Diagnosa Akhir Tindakan ‘ dipulangkan dari Rumah Sakit Umum Ibunda dengan keadaan : {--] Sembuh Pulang Paksa Pindah RS/Klinik lain {Z| Meneruskan dengan berobat jalan pe Kepala Ruangan ie {os [2003 Dipindai dengan CamScannerin yang masih diminum & jumlah : wm Da = |S 0H -PERAWATAN DI RUMAH 4. Luka operasi 2. Aktivitas & Istrahat 3. Lain - lain YANG DISERTAKAN PULANG *) 1, Foto Rontgen (dari dalam dan luar Kink Ibunda) Woonkental onl nga: [3 | |RUMAH SAKIT UMUM iBUNDA SURAT KETERANGAN KELAHIRAN , RM. 29 fe 4 9077-7397 8799. 11 ira lbundaserang@yshoo.com ju Hor? Mahé Kane Kalen Berend - Banton ‘Yang berianda tangan dibawel ini: Profesi ARMA... Nama vas “Menerangkan bahwa kami telah tolong/awat bayi: ‘Nama bayi Jenis Kelamin Anak dari Nyonya No. KTP Alamat Rumah Pekerjan ‘Dan Tuan No. KTP Pekerjaan Nomor Register Pasien Ibu :.. Kelahiran ditolong pada... : a. Hat... . Tanggal...2... Adalah kelahiran yang ker. Kembar Berat Bi Tindakan Kelainan Bawaan *)Coret yang tidak perl Rev.01/X/2020/RM.29/BAY! Dipindai dengan CamScannerSIDIK TELAPAK KAKI BAYI ‘SIDI KI KIRI “ he @. Vy) yh, shea) gud 1B & 4 4 axon ral bp? tay \lawhd seein lass od whoo nour A | BU JARETANGAN|KIRT IBY, ,.,| IBUJARLTANGAN KANAN IBU es) lnastigdl tran uel 117 SIQOIWEN LODE 24 Tees couDiambil di Pada tanggal ra Puiu PY Step Mk lS ! ae, efor cant Saksi~Saksi : FEN: Use Keterangan : Dibuat rangkap 2 ‘Wama putin untuk orang tua bayi Warna biru untuk RS Saksi salah satunya diambil dari pihak keluarga bayi Rev.01/x/2020/RM.29/8AY| Dipindai dengan CamScannerKARTU KELUARGA No- 3b73031110220008 IBNU MALIK ALBANTANI DosalKeluehan : TEGALSAR! HBOEKIT SERANG DAMAI BLOK.J2 NO.1 Kecamatan: WALANTAKA ‘097/005 Kbupaten/Kota : KOTA SERANG 0. Proving! BANTEN Jens ‘ik vans | _Tempat Lair ‘Agama Pendidikan @ ) o 0 neat [anu coun ner 30003 Jonsuae woes ecm ‘Status Hubungan Dalam Keluarga KEPALA KELUARGA, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN, Diketuarkan Tanggal: 97-08-2023. PENCATATAN SIPIL KOTA SERANG IBNU MALIK ALBANTANL H.DULBARID, SEM. ‘Tanda TanganiCap Jempol NP, 197308172001121001 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sartfikat elektonik yang diterbitkan oleh Balai Serifkasi Elektronik (BSYE), BSSNSerang, 10 Juli 2023 Kepada Yth. Direktur RSUD Banten Di Tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: : Nadiya Nurul Huda, SKL Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir Serang, 10 Maret 1996 NIP : 19960310 201903 2 014 Jabatan : Sanitarian Bagian/Ruang : Instalasi IPAL dan Sanitasi No HP 087888758458 : Kampung Catih RT 005/002 Kelurahan Cipete, Alamat selama cuti Kecamatan Curug Bermaksud menyampaikan permohonan cuti melahirkan anak ke-1 (satu) selama 92 hari 3 bulan dari tanggal 17 Juli s.d 17 Oktober. Sebagai kelengkapan berkas saya lampirkan surat keterangan hamil. Selama cuti yang menggantikan tugas saya adalah Indah DwiLestari, ‘SKM. Demikian surat permohonan cuti ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih Kepela Instalasi Hormat Saya IPAL dan Sanitasi Awal Nugraha, AMKL Nadiya Nurul Huda, SKL_ NIP. 19721211 200604 1 012 NIP, 19960310 201903 2 014 Mengetahui Wakil Direktur Umum dan Keuangan RSUD Banten Dadang Iskandst/SKM, MKM NIP. 19670209 198903 1 006 @& Dipindai dengan CamScanner