ISSN 0103-5150 Fisioter. Mov., Curitiba, v. 23, n. 1, p. 141-151, jan./mar.

2010 Licenciado sob uma Licena Creative Commons

TRATAMENTO CONSERVADOR NA SNDROME DO IMPACTO NO OMBRO TTULO Conservative treatment of shoulder impingement syndrome
Carlos Alexandre Batista Metzker[a]
[a]

Fisioterapeuta, mestrando em administrao e especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopdica. Scio-diretor do Ncleo de Fisioterapia Ltda, Belo Horizonte, MG Brasil, e-mail: prof.metzker@yahoo.com.br

Resumo
INTRODUO: A sndrome do impacto no ombro (SIO) uma patologia inflamatria e degenerativa que se caracteriza por impactao mecnica de determinadas estruturas que se localizam no espao umerocoracoacromial da articulao. a afeco mais comum da cintura escapular com prevalncia superior em indivduos com idade entre 40 e 50 anos, entretanto, por estar intimamente relacionada a algumas atividades laborais e esportivas, se torna cada vez mais frequente em adultos jovens. Mediante o elevado nmero de pacientes acometidos e com o intuito de orientar os diversos profissionais de sade sobre a necessidade de tratamento precoce da patologia, objetivo deste estudo apresentar os modelos de tratamento para SIO e a importncia da fisioterapia no tratamento conservador. METODOLOGIA: Foi realizada uma reviso da literatura cientfica com acesso a diversas obras literrias sobre o tema e busca de artigos de peridicos nacionais e internacionais na internet. RESULTADOS: O tratamento conservador da SIO envolve um conjunto de procedimentos que passam por medidas analgsicas, anti-inflamatrias e fisioterapia, sendo a ltima uma ferramenta indispensvel no processo de recuperao. CONCLUSO: Ao final do estudo pode-se concluir que o tratamento conservador frequentemente utilizado no tratamento da SIO e a fisioterapia a modalidade teraputica mais indicada, associada a um programa de orientao e reeducao quanto s atividades que possam dificultar o processo de recuperao plena. Contudo, o plano de tratamento depende diretamente da fase evolutiva da doena, pois, nos casos de insucesso no tratamento conservador, a cirurgia poder ser indicada. Palavras-chave: Sndrome do impacto. Ombro. Tratamento conservador. Fisioterapia

Abstract
INTRODUCTION: The impingement syndrome is an inflammatory and degenerative pathology that is characterized for mechanic impingement of definitive structures located in the umerocoracoacromial space of the joint. It is the most common problem of the escapular joint with superior prevalence in 40 and 50-year-old individuals, however, for being closely related to some labor and sport activities, it has become much more frequent in young adults.
Fisioter Mov. 2010 jan/mar;23(1):141-151

142

Metzker CAB.

By means of the raised number of patients and with the intention to guide the large number of health professionals on the necessity of early treatment of the pathology, the aim of this study is to present the models of the impingement syndrome treatment and the physicaltherapys importance in the conservative treatment. METODOLOGIA: A scientific literature review was carried through with accessing the diverse literary reports on the subject and national and international articles search through the internet. RESULTS: The conservative treatment of the impingement syndrome involves a group of procedures to go through measures analgesic, anti-inflammatory and physiotherapy, being the last, indispensable tool in the recovery process. CONCLUSION: To the end of the study it can be concluded that the conservative treatment is frequently used in the impingement syndrome treatment and that the physicaltherapy is the more indicated therapeutical modality, associated to a guided and re-education program about the activities that can make it difficult the process of full recovery. However, the treatment plan depends directly on the illness evolution phase, since in the case of failure of the conservative treatment, the surgery could be indicated. Keywords: Impingement syndrome. Shoulder. Conservative treatment. Physicaltherapy.

INTRODUO
O ombro uma articulao bastante complexa e a mais mvel de todo o corpo humano, entretanto, considerada pouco estvel por sua anatomia articular, especialmente na articulao glenoumeral. Esta grande mobilidade e menor instabilidade podem ser atribudas frouxido capsular associada forma arredondada e grande da cabea umeral e rasa superfcie da fossa glenoide (1), sendo necessrio harmonia sincrnica e constante entre todas as estruturas estticas e dinmicas que mantm sua biomecnica normal. Por esse motivo, qualquer alterao que comprometa sua estrutura e funo faz com que esse complexo articular seja alvo de inmeras afeces, sendo a sndrome do impacto (SI) a mais comum em indivduos adultos. Esta patologia caracteriza-se por uma sndrome dolorosa do ombro, normalmente acompanhada por microtraumatismos e degenerao, alm do dficit de fora muscular e tendinite do manguito rotador (2).

METODOLOGIA
O estudo trata-se de uma reviso da literatura sobre os modelos de tratamento para SIO e a importncia da fisioterapia no tratamento conservador da patologia. Num primeiro instante foi realizada a busca de bibliografias clssicas que abordassem a anatomia, fisiologia e biomecnica do complexo do ombro. Seguidamente, pela internet, iniciou-se a busca de artigos de peridicos nacionais e internacionais a partir das palavras-chave: sndrome do impacto impingement syndrome, ombro shoulder, tratamento conservador conservative treatment e fisioterapia physicaltherapy. Os artigos foram selecionados conforme o assunto de interesse pela anlise dos resumos, sendo excludos aqueles que no apresentavam consistncia cientfica.

REVISO ANATMICA
O ombro formado por vrios msculos, 3 articulaes verdadeiras e 2 funcionais que fazem com que esta articulao apresente maior mobilidade em relao a outras do corpo humano. Segundo Kapandji (3), o complexo articular do ombro possui 5 articulaes: escapulotorcica, acromioclavicular, esternoclavicular, subdeltoidea e escapuloumeral, sendo a ltima mais importante no ponto de vista biomecnico e tambm
Fisioter Mov. 2010 jan/mar;23(1):141-151

Tratamento conservador na sndrome do impacto no ombro

143

denominada glenoumeral. Cada articulao tem sua amplitude e graus de movimento limitados pelas estruturas sseas, ligamentares, tendinosas, capsulares ou musculares, sendo que uma sincronia perfeita entre todo o complexo articular do ombro faz com que grandes movimentos com os membros superiores possam ser realizados (4). Essa perfeita sincronia que ocorre entre o mero e a escpula denomina-se ritmo escapuloumeral (5) e a juno escpula, clavcula e mero chamada de cintura escapular. Vrias so as estruturas anatmicas que compem o complexo do ombro, entretanto, quando relacionadas patologia em questo, algumas delas merecem destaque especial: as articulaes acromioclavicular e escapuloumeral, as bursas subdeltoidea e subacromial, o arco acromioclavicular, os ligamentos coracoumeral e glenoumerais, os tendes dos msculos do manguito rotador e do bceps braquial e o msculo deltoide. A articulao acromioclavicular do tipo sinovial plana e est localizada na poro externa da clavcula (3), mais especificamente do processo acromial da escpula at a extremidade distal da clavcula (5). Possui cpsula fibrosa periarticular, um disco intra-articular e os ligamentos acromioclaviculares e coracoclavicular, que mantm sua estabilidade(6). J a escapuloumeral considerada verdadeiramente anatmica, do tipo sinovial, multiaxial e esferoide (3, 6), tendo como superfcies articulares a cabea do mero, a cavidade glenoide da escpula e o lbio da glenoide (3). Do ponto de vista biomecnico a principal articulao do complexo articular do ombro. Na articulao glenoumeral, a relao entre a rasa, cncava e pequena cavidade glenoide e a grande e arredondada cabea umeral faz com que haja pouca coaptao articular, que eficazmente compensada pela presena de um lbio formado pela cpsula articular e o tendo da cabea longa do msculo bceps braquial. Alm disso, a posio anatmica dos ligamentos coracoumeral e glenoumerais superior, mdio e inferior e a ao de tenso contrria dos tendes dos msculos do chamado manguito rotador do ombro, auxiliam na estabilizao desta articulao (5, 7). O manguito rotador composto pelos tendes dos msculos subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor, de forma que a fuso destes desenha um capuz que cobre a cabea do mero superiormente (2). A funo principal do manguito rotador, alm de participarem efetivamente na rotao interna (subescapular), abduo e rotao externa (supraespinhal) e abduo na horizontal e rotao externa (infraespinhal e redondo menor), a de manter o mero centralizado na cavidade glenoide durante algum movimento de elevao anterior (2, 8). Logo acima da articulao glenoumeral existem duas bolsas, localizadas de forma a evitar constantes atritos entre as partes sseas e os tecidos moles adjacentes (5), denominadas subdeltoidea e subacromial. Especificamente, essas bolsas localizam-se numa zona de deslizamento entre um espao virtual formado pelo arco acromioclavicular que, por sua vez, formado pela relao do osso acrmio com o processo coracoide da clavcula. Essa relao se d pelo ligamento coracoacromial de maneira que um teto protetor no permita impacto sobre as estruturas osteoligamentares (2, 6). Outros msculos importantes na estabilizao desta articulao so o bceps braquial, na sua poro longa, e o deltoide. Anteriormente ao manguito rotador, passa o tendo do bceps braquial que transpe a cabea do mero inserindo-se proximalmente no tubrculo supraglenoideo da escpula (7) e distalmente na tuberosidade radial do osso rdio (5). Apesar de no fazer parte do manguito rotador, a poro longa do bceps desempenha ao parecida, de forma a favorecer uma depresso e compresso da cabea do mero contra a cavidade glenoide, durante a contrao muscular, especialmente no movimento de rotao externa do ombro (2). O deltoide origina-se no tero externo da clavcula, parte superior do acrmio e espinha da escpula e insere-se distalmente na tuberosidade deltoide do mero (5), sendo essencial para os movimentos de flexo anterior e abduo do ombro. No entanto, uma ao de elevao da cabea do mero realizada durante sua contrao.

FISIOLOGIA E BIOMECNICA
A articulao glenoumeral propicia a realizao de vrios movimentos que podem ser realizados isoladamente ou de forma combinada: flexo e extenso, aduo e abduo, aduo e abduo na horizontal e rotao interna e externa (9). A flexo-extenso realizada no plano sagital ao
Fisioter Mov. 2010 jan/mar;23(1):141-151

144

Metzker CAB.

redor de um eixo frontal, sendo a flexo mxima de at 180 e a extenso o movimento inverso; a abduo ocorre no plano frontal ao redor de um eixo sagital com liberdade de at 180, sendo a aduo possvel neste plano apenas com 30 a 45 de amplitude quando associada a uma extenso. Outro movimento da glenoumeral a rotao, podendo ser realizada em qualquer plano com seu grau de amplitude dependendo diretamente do grau de elevao do brao (3). A partir de 90 de uma abduo podem ser realizados os movimentos de aduo e abduo na horizontal, sendo estes realizados num plano horizontal ao redor de um eixo vertical (10). A amplitude mxima de movimento na abduo do mero depende da coordenao existente entre o mero e a escpula, j apresentada como ritmo escapuloumeral (5). Portanto, a partir da posio anatmica, o movimento de abduo completa se realiza com a participao conjunta da articulao glenoumeral, articulao escapulotorcica e o tronco. Segundo Magee (6), durante a abduo de 180, existe, grosso modo, uma relao de 2:1 do movimento do mero em relao ao da escpula. Tanto em posio anatmica, rotao interna ou externa, a flexo anterior do brao propicia um deslocamento do tendo do supraespinhal sob a borda do acrmio anteriormente ou ligamento coracoacromial, desta forma, uma abduo ou flexo anterior do mero ocasionar na projeo do supraespinhal, no nvel de insero, sob essas estruturas (2). A elevao do mero ocorre pela ao conjunta entre o msculo deltoide e manguito rotador (8), sendo o msculo deltoide (poro anterior) motor primrio na flexo e os msculos deltoide (poro mdia) e supraespinhal motores primrios na abduo. Alm disso, tanto o manguito rotador quanto o deltoide realizam importantes funes biomecnicas durante a elevao do brao, que s possvel por causa das foras contrrias vetoriais exercidas por eles. Durante a flexo ou abduo do brao, o deltoide realiza uma fora no sentido superior que eleva a cabea do mero, em contrapartida, os msculos do manguito rotador se contraem de forma a centralizar a cabea umeral e desliz-la inferiormente, impossibilitando assim um atrito ou impacto da cabea contra o arco coracoacrmial ou sobre o prprio manguito (2). Desta forma, qualquer alterao antomo-patolgica que interfira nesse mecanismo de sinergia muscular ou que comprometa a biomecnica normal do ombro, de forma que o msculo deltoide prevalea sobre o manguito rotador, poder ocasionar microleses traumticas de origem inflamatria e/ou degenerativas.

ETIOLOGIA E FISIOPATOGENIA
De acordo com Moreira e Carvalho (2), foi Neer, em 1972, quem apresentou as primeiras descries sobre a fisiopatologia e estgios do quadro clnico da SIO, apesar das primeiras cirurgias reparadoras do manguito rotador terem sido realizadas no incio do sculo XX por Codman. A SIO uma patologia inflamatria e degenerativa que se caracteriza por impactao mecnica ou compresso de determinadas estruturas que se localizam no espao umerocoracoacromial (8), especialmente o tendo do supraespinhal, o tendo da cabea longa do bceps, a bursa subacromial e a articulao acromioclavicular (11). Essa sndrome progride com o efeito acumulativo do impacto, podendo causar microleses nas estruturas supracitadas com possibilidade de fibrose da bursa subacromial, tendinite ou at mesmo ruptura do manguito rotador. Conforme Moreira e Carvalho (2), a SIO de natureza microtraumtica e degenerativa, se caracterizando por tendinite do manguito rotador, com possveis rupturas tendinosas parciais ou totais. As inmeras passagens do manguito rotador sob o arco coracoacromial resultam na irritao contnua do tendo do supraespinhal, estrutura com maior acometimento, com aumento da espessura da bursa subacromial por fibrose, desta forma, o espao, j comprometido, se torna cada vez mais reduzido. A degenerao ocorre pelos constantes atritos causados pela compresso das partes moles contra o arco coracoacromial e a permanncia do mecanismo de impacto pode causar laceraes parciais ou totais no manguito rotador (12). Portanto, o uso excessivo do membro superior em elevao, durante determinadas atividades esportivas ou profissionais, favorece o surgimento da sndrome do impacto.
Fisioter Mov. 2010 jan/mar;23(1):141-151

Tratamento conservador na sndrome do impacto no ombro

145

Outro mecanismo que pode predispor um indivduo para a SIO a formao anatmica, pois pessoas com acrmio plano e pouca inclinao, presena de espores na articulao acromioclavicular ou que possuam cabea umeral posicionada mais superiormente apresentam maiores chances de desenvolver a patologia (5). Estudos em cadveres mostram incidncia de 80% de rupturas no manguito, associadas com as formas acromiais curvas e ganchosas (2). A fraqueza dos msculos do manguito rotador tambm pode levar a uma superiorizao do mero, ocasionando o impacto, alm disso, uma hipovascularizao tendinosa pode ocorrer, enfraquecendo o tendo do supraespinhal ao nvel de sua insero.

EPIDEMIOLOGIA
A SIO a afeco mais comum na cintura escapular, podendo acometer ambos os lados com prevalncia superior em indivduos com idade entre 40 a 50 anos (2). Conforme j mencionado, o uso excessivo do membro em flexo anterior ou abduo predispe o impacto, ento fica evidente a possibilidade de acometimento de indivduos jovens, mesmo com idade inferior a 20 anos. Outro aspecto relevante para a incidncia da patologia sua relao com algumas atividades de trabalho, sendo comuns em trabalhadores que exercem funes com o membro superior em elevao por longos perodos. Medona Jr. e Assuno (13) demonstraram que alguns distrbios do ombro so influenciados por fatores biomecnicos de acordo com o trabalho realizado, como nos casos de carga excessiva nos membros superiores, vibraes e flexo com abduo dos braos por tempo prolongado. O tipo de atividade esportiva tambm deve ser considerada, sendo comuns sintomas aparecerem em atletas que praticam voleibol, natao, peteca, arremessos de peso e dardos, tnis, dentre outros (2, 5). Segundo Halbach e Tank (8), a balstica e a natureza repetitiva desses esportes podem levar a microtraumas de uso excessivo se a musculatura estiver muito tensa ou descondicionada.

QUADRO CLNICO
O quadro clnico varivel, dependendo da fase de evoluo da patologia, entretanto, a dor e consequente limitao funcional so evidentes. Camargo et al. (14), em estudo que avaliou a dor e funo fsica em trabalhadores com sndrome do impacto do ombro, concluram que esses sintomas esto presentes no grupo estudado, estando as mulheres mais propensas a relatarem incapacidade fsica e dor quando comparadas aos homens. Vale ressaltar que a dor pode ser espontnea e agravar psesforo, sendo proporcional ao grau de inflamao dos tecidos periarticulares. Contudo, durante a noite, a manifestao dolorosa geralmente aumenta e isso se deve ao estiramento das partes moles (15). De forma a favorecer a identificao evolutiva da patologia, Neer (16), em 1995, descreveu a fase clnica em trs: a fase I caracterizada por dor aguda, hemorragia e edema, causados pelo uso exagerado do membro superior no trabalho ou esporte, ocorrendo tipicamente em indivduos jovens at 25 anos, cessandose com o repouso; na fase II fica evidenciado um processo inflamatrio acarretando fibrose com espessamento da bursa subacromial e tendinite do manguito rotador, sendo comum em pacientes entre 25 e 40 anos; enfim, na fase III ocorrem laceraes parciais ou totais do manguito rotador ou bceps braquial associado a alteraes sseas, sendo prevalente em pacientes a partir da 4 dcada de vida.

AVALIAO E DIAGNSTICO
O diagnstico correto e uma avaliao minuciosa possibilitam maior compreenso da fase evolutiva da patologia e, consequentemente, maiores perspectivas de sucesso no tratamento. Os principais mtodos diagnsticos utilizados para identificao das leses do manguito rotador so ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica (17), no entrando, o raio
Fisioter Mov. 2010 jan/mar;23(1):141-151

146

Metzker CAB.

x (RX) na incidncia ntero-posterior (AP) ou perfil, em vrios ngulos, pode auxiliar na identificao de alteraes estruturais. A incidncia AP com a manobra de rotao interna verifica-se achatamento, esclerose e cistos subacromiais na tuberosidade maior do mero, na AP com 30 caudal observa-se a presena ou no de ostefito ntero-inferior no acrmio e o RX da escpula, em perfil, possibilita ver a forma do acrmio e pode confirmar a presena do ostefito acromial (16). O complexo do ombro pode ser avaliado por elementos subjetivos e objetivos da prtica propedutica, sendo relevantes a anamnese e o exame fsico. O exame fsico composto de inspeo ssea, palpao ssea, avaliao da amplitude de movimento (ADM) e fora muscular (FM), verificao dos reflexos e nvel de sensibilidade, alm da aplicao de testes especiais (18) que desempenham papel importante na investigao da integridade ou no dos tendes. Segundo Moreira e Carvalho (2), a aplicao dos testes clnicos permite identificar a leso ou integridade dos tendes com cerca de 90% de acerto diagnstico. A ADM pode ser testada de maneira ativa e passiva, tendo o complexo da cintura escapular envolvimento nos movimentos de flexo e extenso, aduo e abduo, rotao externa e interna e circundao, onde h combinao de todos os movimentos (18). Os testes de FM fornecem a noo do grau de envolvimento das estruturas contrteis em determinado movimento e o grau de fora muscular (19) tendo como smbolos de graduao uma escala numrica de 0 a 10, proposta por Kendall et al. (20) no ano de 1995. O exame muscular do complexo do ombro envolve os movimentos de flexo, extenso, aduo, abduo, rotao interna e rotao externa da articulao glenoumeral, somados elevao e retrao da escpula (18). Os testes devem ser realizados bilateralmente para comparao, de forma que o membro no-acometido fornea referencial para a FM desejvel no membro acometido. Os reflexos bicipitais e tricipitais devem ser testados, pois so msculos que cruzam a articulao glenoumeral e a sensibilidade dos membros superiores pode ser delineada conforme os dermtomos correspondentes por nveis neurolgicos (18). Por fim, os testes especiais ajudam na identificao das estruturas envolvidas no quadro patolgico ou alguma irregularidade na dinmica da articulao avaliada, sendo a dor, crepitao, subluxao ou incapacidade funcional, sinais ou sintomas de positivao para os testes (19). Os principais testes que indicam possibilidade de tendinite do supraespinhal ou bceps braquial, podendo ou no haver rupturas tendinosas, so as manobras de Neer, Hawkins e Yocum, o palm-up test e o teste de Yergason; os que confirmam ruptura tendinosa incluem os testes de Jobe e Patte para o supraespinhal, Gerber para o subescapular e o teste de ruptura da poro longa do bceps nos casos de acometimento deste msculo (2, 18, 19).

TRATAMENTO
Para o tratamento da SIO, se faz necessrio identificar o local e origem da dor, conhecer a biomecnica articular e suas possveis alteraes, entender a sinergia muscular daqueles que estabilizam toda a articulao do ombro e evitar os traumas de repetio. Quanto ao tratamento, as metodologias apresentadas na literatura baseiam-se no modelo conservador ou abordagem cirrgica. O primeiro, fundamentado em medidas analgsicas e antiinflamatrias associados a um programa de reabilitao contnua e individualizada, e o segundo, recomendado nos casos em que o quadro clnico se mantm inalterado, mesmo aps tratamento conservador de trs a seis meses (2). Quando houver constatao de indicao cirrgica, o procedimento deve ocorrer o mais breve possvel, de forma a no agravar a leso, pois a possibilidade de retrao tendinosa um fato e isso poderia dificultar o acesso cirrgico (21). A cirurgia pode ser por via aberta, mini-inciso ou vdeoartroscopia, entretanto, qualquer que seja a alternativa, diversas correes estruturais podero ser realizadas. A descompresso do espao subacromial se faz possvel pela remodelao da borda ntero-inferior do acrmio ou excesso de curvatura acrmioclavicular e resseco de ostefitos acrmioclaviculares ou ligamento coracoacromial (2). Em estudo realizado no grupo de ombro do departamento de ortopedia e traumatologia da Santa
Fisioter Mov. 2010 jan/mar;23(1):141-151

Tratamento conservador na sndrome do impacto no ombro

147

Casa de Misericrdia de So Paulo, Doneux et al. (22) demonstraram a eficcia da acromioplastia no tratamento cirrgico da SIO em pacientes que no obtiveram sucesso com o tratamento conservador. Outro exemplo de sucesso cirrgico foi descrito por Souza e Canuto (23) ao apresentarem os resultados de um estudo realizado no hospital do Aucar de Macei, AL, onde os pacientes submetidos artroplastia acromioclavicular com resseco de 1 cm distal da clavcula e liberao do ligamento coracoacromial, obtiveram melhora da dor e significativo ganho de movimento para abduo do brao. O tratamento conservador da SIO envolve um conjunto de procedimentos que passam por medidas analgsicas, anti-inflamatrias e fisioterapia, sendo a ltima, ferramenta indispensvel no processo de recuperao. As rupturas completas do manguito rotador podem ser tratadas de forma conservadora mesmo em idosos e sedentrios, sendo o reparo cirrgico indicado nos casos de dor e fraqueza muscular persistentes. Bukhart (24) relatou excelentes resultados no tratamento conservador de pacientes com leso completa do manguito rotador, especialmente quando havia ruptura do msculo supraespinhal e preservao do infraespinhal. Outros estudos comprovam a eficcia do tratamento conservador, Howell et al. (25), ao compararem dois grupos tratados com e sem a prescrio de exerccios, demonstraram que o tratamento com exerccio foi bastante eficaz para aumentar a funo do ombro. Do mesmo modo, Ginn et al. (26) confirmam a hiptese ao realizar um estudo com 66 voluntrios com dor no ombro de origem mecnica: os resultados apontaram melhora na dor de abduo livre e flexo, incapacidade funcional e autopercepo do indivduo tratado. Portanto, a fisioterapia por meio da vasta gama de recursos disponveis uma importante aliada no tratamento conservador da SIO, podendo proporcionar, alm do alvio das condies sintomatolgicas, o restabelecimento da funo normal do ombro acometido.

FISIOTERAPIA
Um programa especfico e individual deve ser elaborado conforme a condio clnica patolgica, sendo a escolha dos recursos teraputicos baseada na causa da disfuno e possveis alteraes fisiolgicas. Segundo Giordano et al. (27), dentre as modalidades de tratamento da sndrome do impacto, o fisioteraputico o mais recomendado, especialmente na SI subacromial, mesmo nos casos em que se evidenciam alteraes anatmicas como esporo subacromial. A reabilitao deve ser realizada com durao mnima de trs a seis meses, devendo optar-se pelo tratamento cirrgico somente nos casos em que o paciente no apresente melhora do quadro (22). Alguns fatores como idade, protocolo utilizado, tipo de atividades realizadas no trabalho e esporte e variaes anatmicas do acrmio podem interferir no tempo ou resultados do tratamento, contudo, uma interveno fisioteraputica adequada e precoce, associada a um programa de reeducao e orientao do paciente, que enfatize mudanas de hbitos esportivos ou readaptaes profissionais, so imprescindveis para sucesso nos resultados. De acordo Moreira e Carvalho (2), o reabilitador tem papel educativo de extrema importncia, sendo baseado na restrio de movimentos que exijam elevao do membro afetado acima do nvel dos ombros. Os objetivos gerais no tratamento fisioteraputico so alvio do quadro lgico, ganho de amplitude de movimento (ADM) e melhora da fora muscular (FM) de maneira que permita maior funcionalidade no membro acometido, consequentemente, a elaborao de um protocolo de tratamento adequado depende da evoluo clnica da patologia. Giordano et al. (27) demonstraram a eficcia do tratamento fisioteraputico na SI com a utilizao de um protocolo baseado em metodologia na qual os recursos a serem aplicados variavam conforme a fase da doena. Em outro estudo, Lima et al. (28), ao analisarem a funcionalidade e a percepo da dor em pacientes com SIO, antes e aps interveno fisioteraputica, concluram que houve melhora substancial do quadro lgico e funo do ombro ps-tratamento. O tratamento fisioteraputico na fase inicial da SIO tem como objetivo a reduo ou abolio da dor e diminuio do processo inflamatrio instalado, sendo importante evitar exerccios exagerados que possam agravar ainda mais o quadro agudo. Nesta fase, o uso da TENS (estimulao
Fisioter Mov. 2010 jan/mar;23(1):141-151

148

Metzker CAB.

nervosa eltrica transcutnea) indicada no controle e modelao da dor e a crioterapia, por causa do efeito de resfriamento, pode favorecer a reduo da inflamao (29). Do mesmo modo, a trao do ombro com pequenos graus de abduo pode ser indicada como mecanismo de descompresso articular e alvio do quadro lgico (30), alm dos exerccios pendulares (16). Aps alvio da dor e reduo do processo inflamatrio agudo, os exerccios para ganho de ADM e melhora da flexibilidade dos msculos rotadores laterais e mediais do ombro e romboides devem ser inseridos no programa de reabilitao. Conforme Hall e Brody (31), o tratamento isolado da fonte da dor proporciona apenas alvio temporrio, logo, a cinesioterapia ou exerccios teraputicos devem fazer parte do plano de tratamento fisioteraputico (32). Os exerccios pendulares devem permanecer com a objetivo de alongamento da cpsula articular e trao na articulao glenoumeral. A evoluo do tratamento fisioteraputico deve enfatizar atividades de reforo muscular dos estabilizadores da escpula, pois, segundo Halbach e Tank (8), a fraqueza persistente desse grupo muscular manter alterado o ritmo escapuloumeral, favorecendo assim a impactao subacromial contnua. Outro fator preponderante no reequilbrio muscular o trabalho de fora dos msculos rotadores do ombro que, de acordo com Morelli e Vulcano (33), desempenham papel fundamental na estabilidade e depresso da cabea umeral. Alm disso, os exerccios proprioceptivos devem ser implementados para o restabelecimento de uma aferncia apropriada, determinando o equilbrio das foras agonista e antagonista durante funo do ombro (15).

RESULTADOS E DISCUSSO
O tratamento conservador da SIO envolve um conjunto de procedimentos que passam por medidas analgsicas, anti-inflamatrias e fisioterapia, sendo esta uma ferramenta indispensvel no processo de recuperao. No entanto, autores como Neer (16), que preconizam uma conduta mais conservadora, so contestados pelos extremamente intervencionistas e acreditam que o tratamento deve ser mais agressivo e precoce, tendo em vista a evoluo contnua da doena (34). No trabalho publicado no Journal of Bone and Joint Surgery, Mac Laughlin (35) apresentou algumas hipteses que contrariam o reparo precoce do manguito rotador. Segundo o autor, das necropsias apresentavam sinais de ruptura do manguito rotador; metade dos pacientes com rupturas recuperavam de forma espontnea; o reparo imediato no favorecia alguma vantagem fidedigna, ao passo que poderiam apresentar causas vasculares e fibroses conseqentes; e o tratamento cirrgico no apresentava diferenas reais com uma interveno precoce ou tardia. A maioria dos problemas do ombro pode ser tratada sem a interveno cirrgica, conservadoramente, e apenas cuidados fsicos primrios possibilitam um excelente percentual de melhora (36). No entanto, nos casos de impacto acromioclavicular por presena de deformidades anatmicas do acrmio (tipo ganchoso), o tratamento conservador torna-se mais complicado e a cirurgia pode ser inevitvel (23). Vale ressaltar que essas alteraes anatmicas no formato do acrmio so razoavelmente comuns e mantm constante o mecanismo impactante. Alm disso, o processo natural do envelhecimento pode ser fator predisponente para essa deformao, aumentando consideravelmente a relao idade e sndrome do impacto no ombro. Isso se confirma pelo estudo anatmico realizado por Yazici et al. (37) em 80 ombros de cadveres recm-natos, nos quais no encontraram deformidades do acrmio e concluram sua relao com o aumento da idade. Vrias controvrsias existem quanto patognese da SIO, alguns estudiosos defendem a ideia de que a causa da ruptura do manguito rotador se d pelo impacto das estruturas do arco subacromial nos prprios tendes, outros acreditam que possa haver uma relao com a hipovascularizao nas inseres tendinosas ocasionadas pelo envelhecimento biolgico. Ikemoto et al. (38) concluram que a probabilidade de um indivduo apresentar acrmio do tipo ganchoso aumenta com a idade. Contrapondo-se aos resultados aqui elucidados, assim como dos trabalhos de Giordano et al. (27); Ho, Solen e Munn (39) e Lima, Barbosa e Alfieri (40), que estabeleceram a fisioterapia como tratamento recomendvel para a SIO, Morelli e Vulcano (33) relataram que a cinesioterapia de pouca
Fisioter Mov. 2010 jan/mar;23(1):141-151

Tratamento conservador na sndrome do impacto no ombro

149

valia nesses casos, pois apontam que os exerccios podem originar conflitos da rea inflamada contra os pontos de estenose. Outra questo polmica quando a utilizao da crioterapia, fundamentada na dissensibilizao do quadro lgico e diminuio do processo inflamatrio (41, 42). Alguns estudos contestam sua utilizao nos casos de degenerao tendinosa, pois poderia dificultar o processo cicatricial pela diminuio do aporte sanguneo local. Segundo Bell e Prentice (43), quando o frio aplicado diretamente na pele, os vasos se contraem progressivamente a uma temperatura de 15C, at alcanarem uma constrio mxima.

CONCLUSO
O modelo conservador para o tratamento da SIO frequentemente utilizado na prtica clnica, processo no qual a Fisioterapia assume papel fundamental, referenciada como modalidade teraputica mais indicada. Entretanto, se faz necessrio uma avaliao minuciosa de forma que a origem do impacto seja esclarecida o mais breve possvel e o tratamento proposto conforme evoluo da patologia, pois a conduta utilizada dever respeitar a fase da doena. Dessa maneira, medidas analgsicas e anti-inflamatrias devero compor o plano de tratamento na fase aguda, exerccios para ganho de flexibilidade e ADM inseridos na fase subaguda e as atividades de reforo muscular dos estabilizadores da escpula e que determinem o reequilbrio da musculatura agonista e antagonista so imprescindveis na fase crnica. A opo cirrgica poder ocorrer, sobretudo, nos casos em que no haja resultado satisfatrio com o tratamento conservador ou que a fisioterapia no proporcione melhora efetiva, mesmo aps trs a seis meses de interveno intensiva. Contudo, caso haja constatao da indicao do tratamento cirrgico, este dever ocorrer o mais breve possvel, sob pena de agravamento do quadro. Independentemente do modelo de tratamento adotado, de suma importncia que os profissionais envolvidos no processo de reabilitao orientem o paciente quanto s mudanas de hbitos esportivos e que incentivem a reeducao e readaptao de atividades laborais que possam dificultar o sucesso do tratamento.

REFERNCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Santos OS, Bonamin C, Sobania LC, Otsuka N, Sobania RL. Sndrome do impacto: resultados do tratamento cirrgico. Rev. Bras. Ortop. 1995;30(9):655-9. Moreira C, Carvalho MAP. Noes prticas de reumatologia. Belo Horizonte: Health; 1998. Kapandji AI. Fisiologia articular. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. Ghorayeb N, Barros T. O exerccio: preparao fisiolgica, avaliao mdica, aspectos especiais e preventivos. Rio de Janeiro: Atheneu; 1999. Hall SJ. Biomecnica da extremidade superior. In: Hall SJ. Biomecnica bsica. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 179-219. Magee DJ. Avaliao musculoesqueltica. 4a ed. So Paulo: Manole; 2005. Branw DE, Newmann RD. Segredos em ortopedia. Porto Alegre: Artmed; 2001. Halbach JW, Tank RT. O ombro. In: Gold III JA. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. So Paulo: Manole; 1993. p. 479-516. Andrews JR, Harrelson GL, Wilk, KE. Reabilitao fsica das leses desportivas. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

Fisioter Mov. 2010 jan/mar;23(1):141-151

150

Metzker CAB.

10. 11. 12. 13. 14.

Smith LK, Weiss EL, Don Lehmkuhl L. Cinesiologia clnica de Brunnstrom. 5a ed. So Paulo: Manole; 1997. Canavan PK. Reabilitao em medicina esportiva: um guia abrangente. So Paulo: Manole; 2001. Weinstein SL, Buckwalter JA. Ortopedia de Turek: princpios e sua aplicao. 5a ed. So Paulo: Manole; 2000. Mendona Jr HP, Assuno AA. Associao entre distrbios do ombro e trabalho: breve reviso da literatura. Rev Bras Epidemiol. 2005;8(2):167-76. Camargo PR, Haik MN, Filho RB, Mattiello Rosa SM, Salvini TF. Dor em trabalhadores portadores da sndrome do impacto do ombro: uma avaliao atravs dos questionrios DASH e McGILL de dor. Rev Bras Fisioter. 2007;11(2):161-7. Lech O, Severo A. Ombro e cotovelo. In: Hebert S, Xavier R. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 1998. p. 124-54. Nerr II CS. Cirurgia do ombro. So Paulo: Revinter; 1995. Checchia SL, Budzyn ZAJJ. Leso do manguito rotador: eficcia da ultrasonografia. Rev Bras Ortop. 1991;26(7):219-33. Hoppenfeld S. Exame do ombro. In: Hoppenfeld S. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu; 1996. p. 1-34. Souza MZ. Reabilitao do complexo do ombro. So Paulo: Manole; 2001. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Msculos: provas e funes. 4a ed. So Paulo: Manole; 1995. Checchia SL, Santos PD, Volpe FV, Cury RPL. tratamento cirrgico das leses completas do manguito rotador. Rev Bras Ortop. 1994;29(11-12):827-36. Doneux SP, Miyazaki AN, Pinheiro Jr JA, Funchal LFZ, Checchia SL. Tratamento da sndrome do impacto em tenistas. Rev Bras Ortop. 1998;33(12):939-44. Souza. EPC, Canuto SMG. Artroplastia acrmioclavicular na sndrome do impacto. Rev Bras Ortop. 1996;31(9);735-8. Burkhart SS. Arthroscopy debridament and descompression for selectd rotador culf tears. Orthop Clin North Am. 1993;24:111-23. Howell S, Imobersteg A, Seger D, Marone P. Classification of the role of the supraspinatus muscle in shoulder function. J Bone Joint Surg. 1986;68A:398-404. Ginn KA, Hebert RD, Khouw W, Lee R. A randomized, controlled clinical trial of a treatment for shoulder pain. Phys Ther. 1997;77(8):802-11. Giordano M, Giordano G, Giordano LHB, Giordano JN. Tratamento conservador da sndrome do impacto subacromial. Acta Fisitrica. 2000;7(1):13-9. Lima GCS, Barbosa EM, Alfieri FM. Anlise da funcionalidade e da dor e de indivduos portadores de sndrome do impacto, submetidos interveno fisioteraputica. Fisioter Mov. 2007;20(1):61-9. Donegar CR, Donley PB. Controle da dor com as modalidades teraputicas. In: Prentice WE. Modalidades teraputicas em medicina esportiva. 4a ed. So Paulo: Manole; 2002. p. 19-37. Wooden MJ. Mobilization of the upper extremity. In: Donatelli RA, Wooden MJ, editor. Orhtopedic physical therapy. 2a ed. New York: Churchill Livingstone; 1994. p. 297-333. Hall CM, Brody LT. Exerccios teraputicos: na busca da funo. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. Kisner C, Colby A. Exerccios teraputicos. 3a ed. So Paulo: Manole; 1998.
Fisioter Mov. 2010 jan/mar;23(1):141-151

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

Tratamento conservador na sndrome do impacto no ombro

151

33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

Morelli RSS, Vulcano DR. Princpios e procedimentos utilizados na reabilitao das doenas do ombro. Rev Bras Ortop. 1993;28(9):653-6. Nirschl R. Instructional course lecture. Boston: AAOS; 1989. p. 447-62. Mc Laughlin HL. Rupture of the rotador cuff. J Bone Joint Surg Am. 1962;44:979-83. Belzer JP, Durkin RC. Common disorders of the shoulder. Prim Care. 1996;23(2):365-88. Yazini M, Kopuz C, Gulman B. Morphologic variants of acromion in neonatal cadavers. J Pediatr Orthop. 1995;15:644-7. Ikemoto RY, Bezerra AD, Monte FA, Telles RB, Fujiki EN, Porto LCK. Acrmio em forma de gancho: uma variao anatmica ou um processo degenerativo? Rev Bras Ortop. 2005;40(8):454-63. Ho CY, Sole G, Munn J. The effectiveness of manual therapy in the management of musculoskeletal disorders of the shoulder: a systematic review. Man Ther. 2009;14(5):463-74. Lima GCS, Barboza EM, Alfieri FM. Anlise da funcionalidade e da dor de indivduos portadores de sndrome do impacto, submetidos interveno fisioteraputica. Fisioter Mov. 2007;20(1):61-9. Wells MJ, Aboutalebi S. Pain control after cryotherapy. Cutis. 2009;83(6):289. Algafly AA, George KP. The effect of cryotherapy on nerve conduction velocity, pain threshold and pain tolerance. Br J Sports Med. 2007;41(6):365-9. Bell GW, Prentice WE. Modalidades infravermelhas: calor e frio. In: Prentice, WE. Modalidades teraputicas em medicina esportiva. 4a ed. So Paulo: Manole; 2002. p. 210-1. Recebido: 09/12/2008 Received: 12/09/2008 Aprovado: 10/11/2009 Approved: 11/10/2009

Fisioter Mov. 2010 jan/mar;23(1):141-151