Nomor Urut/BNBA: FORM PENILAIAN CEPAT KELAYAKAN RUMAH

DALAM RANGKA PENANGANAN KEMISKINAN EKSTREM

DIREKTORAT RUMAH SWADAYA, DIREKTORAT JENDERAL PERUMAHAN

Nama KK : Penghasilan KK perbulan :

NIK : Nilai UMP / UMK (pilih yg tertinggi) :

Jenis bantuan perumahan dari
Alamat KK : :
pemerintah yang pernah didapatkan
Tahun mendapat bantuan perumahan
RT/RW : :
(tulis 0 jika tidak pernah)
Desa/Kelurahan : Berapa tahun menghuni rumah :

Kecamatan : Foto perspektif (tampak muka, samping, dan atap) rumah

Kabupaten/Kota : Kode Foto/Nama File :

Provinsi :

KONDISI RUMAH
ASPEK/ KOMPONEN
A B C

1. STRUKTUR
Fondasi ada, kondisi baik, kokoh ada, sebagian rapuh, tidak kokoh tidak ada, seluruhnya rapuh
Sloof/ Balok bawah ada, kondisi baik, kokoh ada, sebagian rapuh, tidak kokoh tidak ada, seluruhnya rapuh
Kolom ada, kondisi baik, kokoh ada, sebagian rapuh, tidak kokoh tidak ada, seluruhnya rapuh
Ring Balok/ Balok Atas ada, kondisi baik, kokoh ada, sebagian rapuh, tidak kokoh tidak ada, seluruhnya rapuh
Rangka Atap/ Kuda-Kuda ada, kondisi baik, kokoh ada, sebagian rapuh, tidak kokoh tidak ada, seluruhnya rapuh

2. NON-STRUKTUR
Tembok/setengah tembok diplester,
tembok kondisi sebagian besar retak, anyaman bambu tipis, triplek,
papan kayu berkualitas, bahan
Dinding papan atau bahan lain yang kurang papan, tembok, atau bahan lain
dinding dengan kondisi kokoh dan
kokoh dan tidak kedap air yang rapuh dan tidak kedap air
kedap air
plester/ ubin/ keramik/papan atau
papan atau bahan lain dengan kondisi tanah, papan atau bahan lain yang
Lantai bahan lain kondisi baik dan kedap
rusak, plester sebagian besar pecah rapuh dan tidak kedap air
air
genteng/seng/spandek, bahan
genteng/seng/spandek, bahan asbes, bahan non asbes dengan
tradisional (ijuk/rumbia), atau bahan
Penutup Atap tradisional (ijuk/rumbia), atau bahan kondisi rusak berat, sering bocor
lain dengan kondisi rusak sebagian,
lain dengan kondisi baik, tidak bocor jika hujan, rawan ambruk
bocor jika terjadi hujan lebat
3. KESEHATAN DAN KECUKUPAN LUAS

Akses Air Minum Ada Tidak Ada

Akses Sanitasi Ada Tidak Ada

Terang, tidak silau, dapat digunakan
untuk membaca dengan normal
Pencahayaan
tanpa pencahayaan buatan pada
siang hari
Penghawaan cukup ventilasi, sirkulasi udara baik
kurang terang sehingga kurang jelas
gelap, tidak dapat digunakan untuk
untuk membaca dengan normal,
membaca tanpa pencahayaan
memerlukan pencahaan buatan pada
buatan pada siang hari
siang hari
ventilasi kurang, agak pengap tidak ada ventilasi, pengap, lembab

luas rumah dibagi jumlah penghuni, luas rumah dibagi jumlah penghuni,
Kecukupan luas ruang
lebih atau sama dengan 7,2 m2 kurang dari 7,2 m2

4. STATUS LAHAN

sewa/pinjam pakai/izin tinggal/

Status penguasaan lahan milik sendiri, ada bukti sah tanpa bukti sah/ilegal
menumpang, ada bukti sah

Kesimpulan Kelayakan Rumah
KK menumpang rumah/ rumah tidak
ditemukan
Rumah layak huni (RLH)
Rumah tidak layak huni (RTLH)
Rekomendasi Penanganan RTLH Nama & Tanda Tangan Surveyor Catatan
Direkomendasikan BSPS saja
Direkomendasikan BSPS dengan
dukungan Cipta Karya

Perlu dukungan Cipta Karya saja

tanpa BSPS
Tidak dapat dibantu (tulis alasan di
kolom catatan)

Keterangan kesimpulan kelayakan rumah

A. Dikategorikan rumah tidak layak huni jika menemui minimal satu dari kondisi berikut:
1. Salah satu komponen struktur bernilai C;
2. Dua atau lebih komponen struktur dan non-struktur (lantai, dinding, atap) bernilai B;
3. Salah satu komponen non struktur (lantai, dinding, atap) bernilai C;
4. Komponen kesehatan dan kecukupan luas salah satunya bernilai C.
B. Selain kondisi di atas, atau jika penilaian seluruhnya bernilai A, maka dikategorikan rumah layak huni

Keterangan rekomendasi penanganan

A. Direkomendasikan BSPS jika:
1. syarat RTLH terpenuhi
2. penghasilan perbulan tidak lebih dari Upah Minimum Provinsi (UMP) atau Upah Minimum Kabupaten/Kota (UMK)
3. tidak pernah mendapat bantuan perumahan sejenis dalam kurun waktu 10 tahun terakhir
4. menghuni/menguasai rumah tidak layak huni selama minimal 3 tahun
5. Status lahan ada bukti sah kepemilikan, penguasaan, atau izin tinggal
B. Direkomendasikan BSPS dengan dukungan Cipta Karya jika syarat BSPS terpenuhi dan kondisi sanitasi atau akses air minum bernilai C
C. Jika kerusakan rumah hanya pada komponen sanitasi dan/atau air minum, maka perlu dukungan Cipta Karya saja tanpa BSPS
D. Kondisi tidak dapat dibantu:
1. Pernah mendapat bantuan sejenis dalam 10 tahun terakhir, penghasilan di atas UMP/UMK, menghuni kurang dari 3 tahun, atau lahan tanpa bukti sah/ilegal;
2. Kerusakan hanya pada aspek pencahayaan atau penghawaan; atau
3. Kerusakan hanya pada kurangnya kecukupan luas ruang.