PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Nama KK

No. RM Nama PJ
Hubungan dengan
TTL
pasien
Nomor yang dapat
Agama
dihubungi
Alamat Alamat
Klaim perusahaan Pasien BPJS Pasien umum Dengan ini menyatakan menyetujui dirawatnya

Tanda tangan & nama terang

pasien di Puskesmas Ladongi Jaya dan
Pasien datang pada pukul: bertanggung jawab atas seluruh biaya yang akan
Tanggal: ditanggung oleh pasien

Datang dengan keluhan

HPHT

Riwayat
Obstetri
Tekanan Suhu Pengukuran (G-P-A)
Nadi Pernafasan
darah tubuh TB BB
MGP MOW IUD
Pemeriksaan Fisik
PIL SUNTIK
Riwayat
KB IMPLANT TIDAK

Jam

Jam
Vaginal Touch

Jam
Denyut jantung janin

Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

Jam

THERAPI
Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

LEMBAR OBSERVASI
Nama pasien : Nama suami: Ruang:
Usia : Diagnosa: Alamat:

Tekanan Pemeriksaa
Tgl/Jam Nadi Suhu Pernafasan His Urine
Darah n Dalam
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
∕
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

SURAT RUJUKAN PASIEN (KEBIDANAN)

Nomor surat :

Kepada Yth,

Mohon Konsul, pemeriksaan, pengobatan dan perawatan atas pasien dengan nama:

Nama :..........................
Usia :..........................
Pekerjaan :..........................
Alamat :..........................

Dengan hasil pemeriksaan kami sebagai berikut:

Anamnesa :..........................
:..........................
Riwayat persalinan :..........................
Pemeriksaan fisik :..........................
:..........................
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tekanan darah : . . . . . . . . . . . . mmHg
Nadi : . . . . . . . . . . . . /menit
Pernapasan : . . . . . . . . . . . . /menit
Suhu : . . . . . . . . . . . . ºC

Obat dan tindakan yang diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB

Dengan diagnosa :.......................................

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Ladongi Jaya,. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2018

DOKTER BIDAN
PENANGGUNG JAWAB, PENANGGUNG JAWAB, PENERIMA RUJUKAN,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Pernyataan Ruang : No. RM :

Persetujuan/Penolakan Tindakan
Medis
Nama : Umur :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor Identitas KTP / SIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan penjelasan oleh petugas medis tentang :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis
c. Alternatif dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

Setelah memahami penjelasan tersebut di atas kami memberikan persetujuan / penolakan untuk
melakukan tindakan medis berupa••. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Terhadap diri sendiri• Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Saya

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan medis berupa
.........................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas medis
c. Atas tanggung jawab dan resikonya saya sendiri menyetujui / menolak untuk dilakukan tindakan
medis

Ladongi Jaya, ......................................... 2018

Petugas Medis
Tanda Tangan Yang membuat penyataan

( ............................................ ) ( ............................................)

Saksi I Saksi II
Tanda tangan Tanda tangan

( ............................................ ) ( ............................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

PERNYATAAN SANGGUP MEMBAYAR OBAT (NON BPJS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Usia :

Alamat :

Hubungan dengan pasien: Diri saya sendiri. Suami. Istri. Anak. Ayah.

Ibu. Saudara.

Bahwa dengan ini menyatakan MENYANGGUPI / BERSEDIA membayar biaya obat yang akan
digunakan oleh pasien diluar tanggungan BPJS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan pihak pasien tidak akan menuntut
dikemudian hari.

Ladongi Jaya, .............................2018

Petugas Yang Menjelaskan Yang Menyatakan

(.............................................) (.............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

LEMBAR OBSERVASI RUJUKAN

Tanggal rujukan : Berangkat pukul : Sampai pukul :
Nama : Usia : Jenis kelamin :
Diagnosa :
Terapi yang
Tanda vital GCS URINE
Tgl/jam Kondisi pasien diberikan
TD N S RR E V M OUT IN
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

RUJUKAN INTERNAL

Yth. Petugas Klinik ...

Dengan hormat, kami hadapkan pasien dengan:

Nama :

Umur :

Diagnosis :

No. RM :

Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan kondisi :

....

Mohon untuk pemeriksaan lebih lanjut / Konsultasi / Edukasi / Tatalaksana*) dari bidang TS.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Ladongi Jaya,

Petugas Klinik

*) Coret yang tidak perlu ( .................................. )

Yth Petugas Klinik ...

Dengan hormat, kami hadapkan pasien dengan:

Nama :

Umur :

Diagnosis :

No. RM :

Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan kondisi :

......

Telah kami laksanakan tindakan : ....

Saran : ....

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakassih.

Ladongi Jaya,

Petugas Klinik

(..................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

LEMBAR OBSERVASI STATUS FISIOLOGIS DENGAN ANASTESI

Nama pasien :

Jenis kelamin :

Umur :

Tanda vital GCS

Tgl & Jam Kondisi Pasien
TD N S R E V M
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

MONITORING KONDISI PASIEN SELAMA

PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

Nama Pasien :

No. Identitas :

Alamat :

Waktu Pelayanan : Hari .........................................

: Tanggal ...................................

KONDISI PASIEN
JAM
KEADAAN UMUM PASIEN KETERANGAN

Ladongi Jaya,........................................2018
Dokter Pemeriksa Perawat

( ................................) ( ................................)
 CATATAN KONSULTASI PUSKESMAS LADONGI JAYA

Nama : Umur :
CATATAN KONSULTASI
Ruang : No. RM :

Tgl Permintaan konsul Jawaban konsul

 KAJIAN AWAL KLINIS ANAK

Ruangan :
No. Rekam Medik :
Tanggal dan Waktu :

I. IDENTIFIKASI KLIEN DAN KELUARGA

1. IDENTIFIKASI ANAK

Nama /Panggilan
Tanggal Lahir / Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Anak ke / Jumlah Saudara

2. IDENTITAS ORANG TUA

IBU AYAH

Nama
Umur
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Riwayat Kehamilan

Pemeriksaan Kehamilan RS/Puskesmas Bidan Dokter Dll

Frekuensi Teratur Tidak Teratur Tidak Pernah
Masalah Waktu Hamil Ada, Sebutkan ..... Tidak Ada
Sikap Ibu Terhadap Kehamilan Positif Negatif
Emosi Ibu Pasa Saat hamil Stabil Labil
Obat-obatan yang digunakan Ada, Sebutkan Tidak Ada
Perokok Ya Tidak
Alkohol Ya Tidak

B. Riwayat Persalinan

BEL / PBL . . . . . . . . . . . . . Gr / . . . . . . . . . Cm
Usia Gestasi Saat Lahir . . . . . . . . . . . . . mg
Tempat Persalinan Rumah Sakit Puskesmas Klinik Rumah
Penolong Persalinan Dokter Bidan / Perawat Dukun
Jenis Persalinan Spontan Alat Sectio Caesaria (SC)
Penyulit Persalinan
Inisiasi Menyusu Dini
Kelainan Kongenital

2. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Anggota Keluarga Pernah Sakit

Tidak Ada Ada, Sebutkan siapa dan penyakitnya : . .
 Riwayat Penyakit Keturunan
Tidaka Ada Ada, Sebutkan penyakitnya : . . . . . . . . . .

3. RIWAYAT IMUNISASI

BCG Kesimpulan :
DPT 1 2 3
Polio 1 2 3 4
Hepatitis B 0 2 3 4
Campak

4. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Usia Anak saat :

1. Berguling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
2. Duduk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
3. Merangkak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
4. Berdiri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
5. Aaaa . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
6. Tersenyum pertama kali pada orang tua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
7. Bicara pertama kali (satu kosa kata) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
8. Berpakaian tanpa bantuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl

Hasil Penilaian Perkembangan Anak Dengan :

Devender II atau KPSP

Kesimpulan :

5. RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

ASI PASI
˃ 6 bl
: Makanan yang diberikan
Jenis
:.....................
Jumlah
:.....................
Pola Makan
: Teratur Tidak teratur
Minum
: Jenis :.........

Jumlah :......... Frek : . . . . . . . .

Masalah
:.....................
III. ALASAN KUNJUNGAN

IV. PEMERIKSAAN FISIK

 CM Apatis Soporous Somnolen Coma
1. Kesadaran GCM : E . . . . . M . . . . . . . . . . V . . . . . . . Jumlah : . . . . . . . .

Suhu : °C RR : x/m HR : x/m TD : mmHg

2. Tanda Vitas
BB : Gr atau kg PB/TB : cm
3. Antropometri
V. DAFTAR PERMASALAHAN KEPERAWATAN PRIORITAS

N0 MASALAH KEPERAWATAN TARGET / TUJUAN TERUKUR

KAJIAN AWAL KLINIK (DEWASA) NAMA :

NO. RM :

TGL. LAHIR : Laki-laki Perempuan

Tanggal : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya ...................

Rujukan : Tidak Ya Pustu .................... Polindes .......... Dokter

1. ALASAN KUNJUNGAN :

2. PEMERIKSAAN FISIK :

BB : . . . . . . . . . . . . . . . . Kg TB : . . . . . . . Cm Suhu : . . . . . . . . . °C

TD : . . . . . . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit R : . . . . . . . . . x / Menit

3. RIWAYAT KESEHATAN :

a. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Pernah dirawat Tidak Ya, Diagnosa . . . . Kapan . . . Di . . . .

 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis operasi . . . . Kapan . . . . . . .

 Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Riwayat Penyakit Keluaraga

Tidak Ya ( HT, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya . . . . . )

c. Ketergantungan Terhadap

Tidak Ya, Jika Ya: ( Obat-obatan, Rokok, Alkohol, Lainnya. . . . . . . . . . )

d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )

 Tidak Ya, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e. Riwayat Alergi TidakYaObat . . . . . Makanan . . . . . . Lainnya . . . . . . . . . . .

Reaksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAl

a. Status Psikologi

Cemas Takut Sedih Marah Tenang

b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluaraga : Tidak baik Baik
Kerabat dekat yang dapat dihubungi :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hubungan : . . . . . . . . . . . Telepon : . . . . . . . . . .
c. Status Ekonomi

Asuransi Jaminan . . . . . . Biaya sendiri Lainnya, sebutkan . . . . . .

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI :

Terhadap hambatan dalam pembelajaran :

Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan

Kognitif Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya........

Dibutuhkan penerjamah : Tidak Ya, Sebutkan...... Tidak Ya

Kebutuhan Edukasi ( Pilih Topic Edukasi pada kotak yang tersedia )

Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Diet dan nutrisi

Tindakan Keperawatan . . . . . . . . . . Rehabilitas Manajemen Nyeri

Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. RESIKO CEDERA / JATUH :

a. Perhatikan cara duduk pasien saat dikursi apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
Tidak Ya

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?
Tidak Ya

7. AKTIFITAS DAN MOBILITAS:

Aktifitas dan Mobilitas : Tidak Ya

0 Tanpa nyeri

1 – 3 Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 Nyeri sedang, perlu analgetik –

jeksi

8 – 10 Nyeri Berat
 Nyeri Kronis Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . . . .

Nyeri Akut Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . .

Score Nyeri ( 0 – 10 ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Nyeri Hilang :

Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur

Lainnya sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition, Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penuruna berat badan yang tidak di inginkan dalam
6 (enam) bulan terakhir ?
a. Tidak penerunan berat badan
b. Tidak yakin / tidak tau / terasa baju lebih longgar
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut :
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
˃ 15 Kg
Tidak yakin penurunannya
2 Apakah asupan makanan berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak
b. Ya

Total skor :

3 Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM, Ginjal,

Hati, Jantung
Paru, Stroke, Kanker Penurunan imunitas, Geriatri, Lain- lain . . . )

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

No Masalah Keperawatan Target / tujuan Terukur

 Disusun Rencana Keperawatan

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

NAMA : ................................. NO. RM : .............................................

NAMA KK : ................................. UMUR / TGL LAHIR : .............................................
ALAMAT : ................................. JENIS KELAMIN : .............................................
PEKERJAAN :.................................. STATUS : Klaim Perusahaan / Pasien BPJS / Pasien Umum

RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL SOAP / TINDAKAN PARAF

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

NAMA : ................................. NO. RM : .............................................

NAMA KK : ................................. UMUR / TGL LAHIR : .............................................
ALAMAT : ................................. JENIS KELAMIN : .............................................
PEKERJAAN :.................................. STATUS : Klaim Perusahaan / Pasien BPJS / Pasien Umum

PENGOBATAN/
TGL PEMERIKSAAN/DIAGNOSA PARAF
KONSELING/RUJUK

SUBJECT PLANNING
KU :
 AT :

RPD :
RPS :
Riw. Alergi
OBJECT :
: TD P :
N S :

Status Lokalis : Kepala : anemis ‒ ⁄ + : ikterus ‒ ⁄ +

Leher : hiperemis ‒ ⁄ +
Tonsil Tı ‒ Tı ⁄ T² ‒ T² ⁄ Tȝ ‒
Tȝ detritus ‒ ⁄ +

ThTTorax : Simetris Ki = Ka
Lain-lain.......
P = Sonor + ⁄ ‒
P = Vokal Fremitis Ki = Ka
Lain-lain.........
A = Rh ‒ ⁄ + ; wh ‒ ⁄ +
Abdomen
: I = Datar, ikut gerak nafas
P = Tympani
P = Nyeri tekan epigastrium
‒⁄+
Turgor kulit (N/↑/↓)
A = Peristaltik ‒ ⁄ +
Ektremitas Kesan (N/↑/↓)
Superior :
Inferior :

ADADVIS/
ICDXD

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

NAMA : ................................. NO. RM : .............................................

NAMA KK : ................................. UMUR / TGL LAHIR : .............................................
ALAMAT : ................................. JENIS KELAMIN : .............................................
PEKERJAAN :.................................. STATUS : Klaim Perusahaan / Pasien BPJS / Pasien Umum

PENGOBATAN/
TGL PEMERIKSAAN/DIAGNOSA PARAF
KONSELING/RUJUK
 PLANNING

:
:

Nama :

No. RM :

Umur : Laki-laki Perempuan

CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT

Accident Emergency Medical Record

1. TRIAGE
Prioritas Triage / Triage Priority : Merah Kuning Hijau Hitam/DOA

Trauma Non Trauma

 Cara Pasien Datang : Sendiri Diantar:

The Patient Presented By Hime / Herself Come with

2. Pengkajian Perawat / Nurse Assesment

Data Subyektif / Subyektive Data : Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Riwayat Alergi / History Of Allergy : Tidak Ya, Terhadap . . . . . .

No Yes, Allergic with
Riwayat Penyakit Dahulu / Past Disease History

Data Objektif / Objective Data :

Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
General Condition Good Fair Bad

Nadi : x / menit Suhu : °C

Tekanan Darah : .......................mmHg
Pulse Temperatur
Blood Pressure

Pernafasan : x / menit BB : Kg Saturnasi O² : %

Respiration O² Saturation

Tanda Tangan dan nama Lengkap Perawat : Tanggal / Data :

Nurse Signature and Full Name : Jam / Time :

Tanggal / Data : Nama Dokter : Tanda Tangan :

Jam / Time Doctor Name Sign

3. Pemeriksaan Dokter / Docter assesment

a. Anamnesa / Anamnesis :

b. Data Ojektif / Objective Data :

GCS : E . . . . . . . . . . . . . . . M................. V................

 Jika tidak normal, jelaskan
Normal If not normal, please explain
Kepala
Head
Mata
Eyes
Mulut
Mouth
Leher
Neck
Dada
Chest
Perut
Abdomen
Alat Gerak
Extremities
Anus-Genetalia
Anagenital

c. Diagnosa Kerja / Working Diagnosis :

..............................................

d. Diagnosa Banding / Differential Diagnosa :

..............................................

e. Tindakan – Pengobatan / Treatment – Therapy :

..............................................

f. Tindak Lanjut : Pulang Rawat Pulang Paksa Rujuk Meninggal

Follow Up Discharge

g. Kondisi Pulang: : Tanggal / Data :

Condition Of Discharge : Jam / Time :

STATUS LOKAL / BEDAH

1. Regio :
Jenis Luka : . . . . . . . . . . Ukuran :
Hematom Nyeri tekan Nyeri sumbu
Krepitasi Fuctio laesa Putus tendon
2. Regio :
Jenis Luka : . . . . . . . . . . Ukuran :
Hema- Nyeri tekan Nyeri sumbu
Krepitasi Fuctio laesa Putus tendon
3. Regio :
Jenis Luka : . . . . . . . . . . Ukuran
Hematom Nyeri tekan Nyeri sumbu
Krepitasi Fuctio laesa Putus tendon

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
..........................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN RADIOLOGI : No. ......................... Jam :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN KHUSUS :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS :
..........................................................................................................................................................................
TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

..........................................................................................................................................................................
TERAPI :
 Suntikan :
 Infus :
 Tranfusi :
 Oral :
TINDAKAN LANJUT: 1. Pulang
2. Rawat inap :
3. Dirujuk ke : ............................ Karena ......................................................................
4. Lain-lain ke :
Atas dasar - Tempat penuh
- Perlu fasilitas yang baik
- Permintaan pasien
Catatan :

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN

1. Memperoleh hak pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiai, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Hak atas informasi yang jelas dan benar tentang penyakit dan tindakan medis yang dilakukan
terhadap dirinya
5. Hak memilih tenaga kesehatan yang menangani dirinya
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita, termasuk data-data medisnya
7. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan medis yang akan dilakukan sehubungan
dengan penyakit yang dideritanya
8. Hak untuk menghentikan pengobatan serta perawatan dan tanggung jawab sendiri sesudah
memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya
9. Hak untuk mencari pendapat kedua dari dokter lain/puskesmas/rumah sakit lain
10. Hak untuk mengetahui transparansi biaya pengobatan/tindakan medis yang dilakukan terhadap
dirinya
11. Mengajukan usul, pengaduan dan saran perbaikan atas pelayanan puskesmas

KEWAJIBAN PASIEN

1. Mentaati tata tertib dan peraturan yang berlaku di puskesmas

2. Memberikan informasi yang lengkap jujur tentang masalah kesehatannya terhadap yang
menangani
3. Mematuhi nasehat dan pentujuk petugas kesehatan dalam pengobatannya
4. Harus ikut menjaga kesehatan dirinya
5. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima, kecuali pasien yang memliki jaminan
kesehatan
6. Berkewajiban memenuhi hal-hal yang disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya

SUMBER :

1. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan

2. UU No. 44 TAHUN 2009 tentang Rumah Sakit