DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA BALAI PRASARANA PEMUKIMAN PROVINSI SUMATERA UTARA
Proyek : PENATAAN SIBEA-BEA, KSPN DANAU TOBA
Lokasi : SIBEA-BEA KABUPATEN SAMOSIR : PERSETUJUAN MOCKUP Pekerjaan : PENATAAN SIBEA-BEA, KSPN DANAU TOBA PEKERJAAN Kontraktor : CV. PERMATA KASIH No. Kontrak : HK.02.03-CB2/F.02/PPK-PKP/PPPWIII-SU/2022, TANGGAL 13 MEI 2022 NOMOR : 13/P.MAT/PK/IX/22 Lampiran : MOCKUP CONCRETE PATTERN TANGGAL : 30 September 2022
NO. DATA BAHAN PERSETUJUAN BAHAN
1. NAMA / JENIS BAHAN : MOCKUP CONCRETE PATTERN
2. MERK :
3. KODE BAHAN / TYPE :
4. PRODUSEN : CV. PERMATA KASIH
BERDASARKAN ACUAN HASIL PEMERIKSAAN (diisi oleh konsultan manajemen konstruksi) 5 a. R.K.S PASAL / HALAMAN : a SESUAI / TIDAK RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS) b. RISALAH RAPAT / SURAT : b SESUAI / TIDAK RISALAH RAPAT / SURAT C. GAMBAR KERJA No. : c SESUAI / TIDAK SESUAI GAMBAR KERJA d MUTU HASIL BAIK / TIDAK BAIK 6 LOKASI PERUNTUKAN : BERDASARKAN PENELITIAN PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK
7 DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT :
a. Brosur DIIZINKAN MASUK / TIDAK MASUK LAPANGAN b. Contoh Bahan <
CATATAN: MEDAN, 30 SEPTEMBER 2022 MEDAN, …………………………. MEDAN, ………………………….
: KONTRAKTOR : KONSULTAN SUPERVISI MENGETAHUI : DIREKSI LAPANGAN DIPERIKSA & DIAJUKAN OLEH PKP WILAYAH III : CV. PERMATA KASIH DISETUJUI OLEH : PT. D.A.P. PROVINSI SUMATERA UTARA NAMA : Ir,Subur Tambun, MM NAMA : HENRICO PURBA, ST NAMA : AQMARINA PRAMITA RACHMAN, S.T JABATAN : Project Manager JABATAN : SITE ENGINEER NIP : 199305282019032013 TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN :