Anda di halaman 1dari 1

CCM/SOP/OPR/011/FR/01

KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR PELAKSANA


DIREKTORAT JENDERAL CIPTA
KARYA BALAI PRASARANA
PEMUKIMAN PROVINSI SUMATERA
UTARA

Proyek : PENATAAN SIBEA-BEA, KSPN DANAU TOBA


Lokasi : SIBEA-BEA KABUPATEN SAMOSIR :
PERSETUJUAN MOCKUP
Pekerjaan : PENATAAN SIBEA-BEA, KSPN DANAU TOBA
PEKERJAAN Kontraktor : CV. PERMATA KASIH
No. Kontrak : HK.02.03-CB2/F.02/PPK-PKP/PPPWIII-SU/2022, TANGGAL 13 MEI 2022
NOMOR : 13/P.MAT/PK/IX/22 Lampiran : MOCKUP CONCRETE PATTERN
TANGGAL : 30 September 2022

NO. DATA BAHAN PERSETUJUAN BAHAN

1. NAMA / JENIS BAHAN : MOCKUP CONCRETE PATTERN

2. MERK :

3. KODE BAHAN / TYPE :

4. PRODUSEN : CV. PERMATA KASIH


BERDASARKAN ACUAN HASIL PEMERIKSAAN (diisi oleh konsultan manajemen konstruksi)
5 a. R.K.S PASAL / HALAMAN : a SESUAI / TIDAK RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS)
b. RISALAH RAPAT / SURAT : b SESUAI / TIDAK RISALAH RAPAT / SURAT
C. GAMBAR KERJA No. : c SESUAI / TIDAK SESUAI GAMBAR KERJA
d MUTU HASIL BAIK / TIDAK BAIK
6 LOKASI PERUNTUKAN : BERDASARKAN PENELITIAN
PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK

7 DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT :


a. Brosur DIIZINKAN MASUK / TIDAK MASUK LAPANGAN
b. Contoh Bahan <

CATATAN: MEDAN, 30 SEPTEMBER 2022 MEDAN, …………………………. MEDAN, ………………………….


: KONTRAKTOR : KONSULTAN SUPERVISI MENGETAHUI : DIREKSI LAPANGAN
DIPERIKSA &
DIAJUKAN OLEH PKP WILAYAH III
: CV. PERMATA KASIH DISETUJUI OLEH : PT. D.A.P. PROVINSI SUMATERA UTARA
NAMA : Ir,Subur Tambun, MM NAMA : HENRICO PURBA, ST NAMA : AQMARINA PRAMITA RACHMAN, S.T
JABATAN : Project Manager JABATAN : SITE ENGINEER NIP : 199305282019032013
TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN :

Anda mungkin juga menyukai