Informed consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : Deni Wahyu Safitri
Umur : 19 Tahun
Alamat : Taman Palem Permai 3, UNILA Bandar Lampung

Orang tua / Wali pasien :

Nama : Didik Y.
Umur : 43 Tahun
Alamat : Lampung Tengah, Terbanggi Besar

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan
terhadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan
serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya / anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bandar lampung, 22 september 2017

Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien Saksi

(Deni Wahyu S.) (Didik Y.) ( )

Pernyataan pelaksanaan perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul
dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/ orang tua/ wali/ istri/ suami/ keluarga lainnya terkecuali pasien
tak sadar/ gangguan mental.
Bandar Lampung, 22 September 2017
Yang Menyatakan
Operator ( perawat gigi / Mahasiswa )

( Shela Happyana Tiyas Wuri )

NAMA OPERATOR : SHELA HAPPYANA TIYAS WURI

NIM : 1512402033

KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO KARTU : TANGGAL PEMERIKSAAN : 22 – 09 – 2017

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Paien
 1. Nama : Deni Wahyu Safitri
2. Tempat / Tgl Lahir : Nambah Dadi, 07 juni 1998
3. No.identitas (KTP/SIM/Paspor) : 1802074706980007
4. Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan
5. Suku / Ras : Jawa
6. Pekerjaan : Mahasiswa
7. Alamat Rumah : Taman Palem Permai 3, UNILA Bandar
Lampung
8. Telepon Rumah / HP : 0856-6920-6598
9. Keluarga yang dapat dihubungi : Didik Y.
10. Telepon / HP : 0857-8853-1533

B. Keluhan Pasien
1. Keluhan Utama :
Pasien datang ke Klinik Gigi dengan keluhan gigi berlubang belakang bawah kiri. Pasien
tidak pernah merasakan sakit ataupun ngilu, pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan/
pengobatan ke klinik gigi sebelumnya, gigi tersebut sebelumnya belum pernah bengkak
hingga saat ini, tidak pernah digunakan untuk mengunyah makanan dari 1 tahun yang
lalu sampai saat ini. Pasien saat ini ingin dilakukan pemeriksaan.
2. Keluhan Tambahan : T.A.K.

C. Keadaan Kesehatan Umum

1. Golongan Darah : A/ B/ AB/ O
2. Tekanan Darah :120/ 80 Hypertensi/ Hypotensi/ Normal
3. Denyut Nadi : 64/ Menit
4. Suhu : 36,6oC
5. Pernafasan : 21/ Menit
6. Penyakit Jantung : Tidak Ada/ Ada
7. Diabetes : Tidak Ada/ Ada
8. Haemopilia : Tidak Ada/ Ada
9. Hepatitis : Tidak Ada/ Ada
10. Gastring : Tidak Ada/ Ada
11. Penyakit lainnya : Tidak Ada/ Ada
( Sebutkan )
 12. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak Ada/ Ada
( Sebutkan )
13. Alergi tehadap makanan : Tidak Ada/ Ada
( Sebutkan : Protein, Hewani seperti : Daging, Ayam, Telur,
Susu )

D. Riwayat Kesehatan Gigi

1. Pengetahuan Pasien tentang Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Menurut Pasien bagaimana cara/ tehnik menyikat gigi yang baik ?
( peragaan dapat menggunakan phantom )
TIDAK
AREA VERTIKAL HORIZONTAL ROLL FONES VIBRATORY
DISIKAT
1.Permukaan labial gigi

anterior atas
2.Permukaan labial gigi

anterior bawah
3.Permukaan lingual gigi

anterior atas
4.Permukaan lingual gigi

anterior bawah
5.Permukaan bukal gigi

posterior atas
6.Permukaan bukal gigi

posterior bawah
7.Permukaan palatal gigi 
 posterior atas
8.Permukaan lingual gigi

posterior bawah
9.Permukaan kunyah 
10.Bagian distal gigi
terakhir posterior atas 
dan bawah

2. Menurut pasien kapan saja waktu menyikat gigi yang tepat : saat mandi, Pagi dan Sore.
3. Menurut pasien bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut selain menyikat gigi :
1. Pemeriksaan kesehatan gigi rutin
2. Kumur-kumur setelah makan 
3. Mengatur pola makan

2. Pengalaman dan Perilaku Pasien

Pengalaman dan Perilaku Pasien YA TIDAK
1.Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya di 
2.Pasien pernah mengalami pelayanan yang tidak memuaskan atau menjadikan

cemas/takut untuk diperiksa ulang.
3.Pasein menyikat gigi minimal 2 kali sehari, pagi setelah sarapan dan malam

sebelum tidur
4.Pasien mempunyai kebiasaan makan-makanan kariogenik seperti permen, coklat,

dodol,dst.
5.Pasien makan buah-buahan dan sayuran yang berserat dan berair setiap hari

6.Pasien mempunyai kebiasaan
1)Minum teh/ kopi 
2)Minum-minuman beralkohol/bersoda 
3)Merokok 
4)Mengunyah 1 sisi ( kanan ) 
5)Mengunyah sirih/tembakau 
6)Menggigit benda keras 
7)Bruxism 
8)Menghisap ibu jari 

Pemeriksaan Estra Oral :

1. Muka : Simetris / Tidak Simetris
2. Kelenjar Limpe : Kanan Kiri
 Teraba/Tidak Teraba Teraba/Tidak Teraba
Keras/Lunak Keras/Lunak
Sakit/Tidak Sakit Sakit/Tidak Sakit

1. Pemeriksaan Intra Oral:

1. Pem
eriks
aan
Hasil

Menyikat Gigi (Free plaque Score/ Hygiene Index)

Jumlah permukaan yang tidak ada plaknya ……….

SKOR= x 100 %= x 100 %=. … .… %
Jumlah permukaan yang diperiksa ……….
2. Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi (termasuk Kalkulus)

PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

11 (51) Sou Sou (61)21

1248
(52) Sou
Une Sou
Une (62)22
38
1347
(53) Sou
O-KMD Sou
Sou-Spc (63)23
37 Occlusi :
1446
(54) Sou
O-KMD Sou
O-KMD-Spc (64)24
36
15 Normal Bite/ Cross
45 (55)
(85) Sou
O-KME Sou
Sou-Spc (65)25
(75) 35
4416
(84) Sou-Spc
Sou-Spc ML-KMP-Spc
Sou-Spc 2634
(74) Bite/ Steep Bite
17
43 (83) Sou
Sou Sou-Spc
Sou 2733
(73) Torus Palatinus
4218
(82) Une
Sou Sou-Spc
Sou 2832
(72)
41 (81) Sou Sou (71) 31 : Tidak Ada/ Kecil/
Sedang/ Besar/
Multiple
Torus Mandibularis
: Tidak Ada / Sisi
Kanan/ Sisi Kiri/
Kedua Sisi
 Indeks Pengalaman Karies
d =... e =.... f =... def-t =... D = 5 M = 0 F = 0 DMF-T = 5

Tes Vitalitas ( Vitality Test )

i Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobility Diagnosa/Masalah
 Terlihat lubang agak
dalam di bagian oklusal + - KMD/HP

Terlihat lubang dalam

di bagian mesial palatal - - KMP
Non Vital/GP
Terlihat lubang dangkal
di bagian oklusal - - KME/IP
Terlihat lubang agak
dalam di bagian oklusal + - KMD/HP
Terlihat lubang agak
dalam di bagian oklusal
+ - KMD/HP
Terlihat supra gingival
kalkulus di bagian bukal

Terlihat supra gingival

, kalkulus di bagian bukal
, palatal

Terlihat supra gingival

, kalkulus di bagian lingual
,
,
Terlihat supra gingival
kalkulus di bagian lingual

Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah : Normal / T.A.K.
2. Pipi : Normal / T.A.K.
3. Bibir : Normal / T.A.K.
4. Palatum : Normal / T.A.K.
5. Gusi : Normal / T.A.K.
 Pocket Peradangan Attachment Diagno
True False Depth Rubor Tumor Kalor Dolor fung Nor Men sa/
kasi Pus LL
(mm) sio mal urun masala
laesa h

usal   sehat

sial sehat
atal  

usal   sehat
 usal   sehat

usal   sehat

al   sehat

al sehat
atal  

al sehat
 
atal

al sehat
 
atal
  sehat
ual
  sehat
ual
  sehat
ual
  sehat
ual
  sehat
ual

Analisa Data
Kemungkinan Penyebab
Data Masalah Masalah
( Sesuai Hasil Pengkajian )
36 Faktor Penyebab :
MD ( terasa ngilu saat KMD/HP  Penumpukan plak pada
Thermis ) fissure di permukaan
oklusal bertemu dengan
sukrosa dalam waktu lama
dan tidak di bersihkan
menimbulkan asam yang
mengurai kalsium pada
email sehingga menjadi
kavita agak dalam.
Diagnosa Keperawatan Gigi
dan Mulut
Kebutuhan pasien akan
kesehatan dan kenyaman
yang tidak terpenuhi akibat
adanya KMD pada gigi 36
yang disebabkan oleh
kurangnya pengetahuan dan
keterampilan tentang
pemeliharaan kesehatan gigi
dan mulut.

Faktor Pendukung :
 Pengetahuan tentang
pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut kurang
 Cara dan waktu menyikat
gigi yang salah
  Tidak memeriksakan gigi
dan mulutnya secara rutin
6 bulan sekali
 Mengunyah 1 sisi (kanan)
 Sering mengkonsumsi
makanan yang manis dan
lengket
26 KMP Non
 Akibat adanya karang gigi
MP ( tidak ada keluhan ) Vital/GP
 Akibat KME yang
tidak dirawat Kebutuhan pasien akan
kesehatan dan kenyaman
Faktor Penyebab : yang tidak terpenuhi akibat
 Penumpukan plak pada adanya KMP pada gigi 26
fissure di permukaan yang disebabkan oleh
oklusal bertemu dengan kurangnya pengetahuan dan
sukrosa dalam waktu lama keterampilan tentang
dan tidak di bersihkan pemeliharaan kesehatan gigi
menimbulkan asam yang dan mulut.
mengurai kalsium pada
email sehingga menjadi
kavita yang semakin
lama semakin dalam/besar.

Faktor Pendukung :
 Pengetahuan tentang
pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut kurang
 Cara dan waktu menyikat
gigi yang salah
 Tidak memeriksakan gigi
dan mulutnya secara rutin
45 6 bulan sekali
ME ( belum ada keluhan ) KME/IP  Mengunyah 1 sisi (kanan)
 Sering mengkonsumsi
makanan yang manis dan
Kebutuhan pasien akan
lengket
kesehatan dan kenyaman
 Akibat adanya karang gigi
yang tidak terpenuhi akibat
 Akibat KMD yang adanya KME pada gigi 45
tidak dirawat yang disebabkan oleh
Faktor Penyabab : kurangnya pengetahuan dan
keterampilan tentang
 Penumpukan plak pada
pemeliharaan kesehatan gigi
fissure di permukaan
dan mulut.
oklusal bertemu dengan
sukrosa dalam waktu lama
dan tidak di bersihkan
menimbulkan asam yang
mengurai kalsium pada
 email sehingga menjadi
kavita.

Faktor Pendukung :
 Pengetahuan tentang
pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut kurang
 Cara dan waktu menyikat
gigi yang salah
 Tidak memeriksakan gigi
46,47 KMD/HP dan mulutnya secara rutin
MD( terasa ngilu saat 6 bulan sekali
Thermis )  Mengunyah 1 sisi (kanan)
 Sering mengkonsumsi
makanan yang manis dan Kebutuhan pasien akan
lengket kesehatan dan kenyaman
yang tidak terpenuhi akibat
adanya KMD pada gigi 46,47
yang disebabkan oleh
kurangnya pengetahuan dan
keterampilan tentang
pemeliharaan kesehatan gigi
Faktor Penyabab : dan mulut.
 Penumpukan plak pada
fissure di permukaan
oklusal bertemu dengan
sukrosa dalam waktu lama
dan tidak di bersihkan
menimbulkan asam yang
mengurai kalsium pada
email sehingga menjadi
kavita.

Faktor Pendukung :
26,27,28,34,35,36,37,44 Supra
asien merasa gigi nya Gingival
sat dan kotor, tidak per- Kalkulus
ya diri saat berbicara )
 Pengetahuan tentang
pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut kurang
 Cara dan waktu menyikat
gigi yang salah
 Tidak memeriksakan gigi Kebutuhan pasien akan
dan mulutnya secara rutin kesehatan dan kenyaman
6 bulan sekali yang tidak terpenuhi akibat
 Mengunyah 1 sisi (kanan) adanya karang gigi/kalkulus
 Sering mengkonsumsi yang disebabkan oleh
makanan yang manis dan kurangnya pengetahuan dan
lengket keterampilan tentang
 Akibat KME yang pemeliharaan kesehatan gigi
tidak dirawat dan mulut.

Faktor Penyebab :
 Penumpukan plak
 Faktor Pendukung :
 Pengetahuan tentang
pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut kurang
 Cara dan waktu menyikat
gigi yang salah
 Tidak memeriksakan gigi
dan mulutnya secara rutin
6 bulan sekali
 Mengunyah 1 sisi (kanan)
 Sering mengkonsumsi
makanan yang manis dan
lengket

PRIORITAS MASALAH
1. OHI-S
DI = 6/6 = 1,00
1 0 1
2 1 1

CI =4/6 = 0,67
0 0 1
1 0 1
OHIS = DI + CI
= 1,00 + 0,67 = 1,67 ( Sedang )
Pencapaian = 1,67
Kesenjangan = Target - Pencapaian
= 1,20 - 1,67 = - 0,47
Persentase = Kesenjangan x 100%
Target
= -0,47 x 100% = -39,16%
1,20
2. DMF-T
D =2
M =2
F =4
DMF-T =7
Pencapaian =7
Kesenjangan = Target - Pencapaian
= 3 - 8 = -4
Persentase = Kesenjangan x 100%
Target
= -4 x 100% = -133,3%
3

3. CPITN
0 0 2
2 0 2

Pencapaian = 3 sektan sehat

Kesenjangan = Pencapaian - Target
= 3 - 4 = -1
Presentase = Kesenjangan x 100%
Target
= -1 x 100% = - 25%
4

4. PTI
PTI = F x 100%
DMF-T
= 3 x 100%
5
= 60%
Kesenjangan = Pencapaian - Target
= 60 - 50% = 10%
Presentase = Kesenjangan x 100%
Target
= 10 x 100% = 20%
50

Indikator Target Pencapaian Kesenjangan Presentase Prioritas

OHI-S ≤ 1,20 1,34 - 0,47 - 39,16% 2

DMF-T ≤3 5 -4 - 133,3% 1
PTI ≥50% 0% 10% 20% 4
CPITN › 3 Sektan 3 -1 -25% 3
Sehat