ASSALAMUALAIKUM.

TABE DOKTER, IJIN MELAPORKAN PASIEN DARI IC LANTAI 2 ATAS NAMA: 

TN.JAFRIL /18-04-1967/834792

DPJP: DR. DR. NUR AHMAD TABRI, SP.PD, K-P, SP.P(K)

PERAWATAN HARI 1

KELUHAN SEKARANG : NYERI PADA SENDI ADA, BATUK ADA. SESAK TIDAK ADA, DEMAM TIDAK ADA.
TELINGA KANAN KURANG MENDENGAR DAN SERING BERDENGING, RIWAYAT KELUAR CAIRAN
KEKUNINGAN

SUBJEKTIF

PASIEN RUJUKAN DARI RS DODY SARJITO, PASIEN DENGAN KELUHAN BATUK DISERTAI DAHAK
BERWARNA PUTIH, BATUK DIRASAKAN SEJAK 5 BULAN YANG LALU DAN MEMBERAT SETELAH 2
MINGGU TERAKHIR. BATUK DARAH TIDAK ADA, RIWAYAT BATUK DARAH TIDAK ADA. NYERI DADA
ADA DIRASAKAN HILANG TIMBUL DI SELURUH BAGIAN PARU SEJAK 2 MINGGU TERAKHIR, SESAK
NAPAS TIDAK ADA, RIWAYAT SESAK NAPAS TIDAK ADA, DEMAM TIDAK ADA, RIWAYAT DEMAM
ADA 2 MINGGU YANGA LALU YANG MUNCUL PAGI DAN SORE HARI, KERINGAT MALAM TIDAK ADA,
NAFSU MAKAN MENURUN, TERDAPAT PENURUNAN BERAT BADAN NAMUN JUMLAH TIDAK
DIKETAHUI, MUAL DAN MUNTAH TIDAK ADA, TERDAPAT BEBERAPA BENJOLAN DI DADA YANG
NYERI SAAT DI TEKAN SEJAK 2 MINGGU YANG LALU. TERDAPAT BENJOLAN PADA SENDI-SENDI
TANGAN DAN KAKI SEJAK 10 TAHUN.

BUANG AIR BESAR DAN BUANG AIR KECIL DALAM BATAS NORMAL.

RIWAYAT :

- RIWAYAT OBAT ANTI TUBERKULOSIS ADA,SEDANG DALAM PENGOBATAN RUTIN 4 TABLET PER 24
JAM ORAL (14 HARI)

- RIWAYAT KONTAK DENGAN PASIEN TUBERKULOSIS PARU TIDAK ADA

- RIWAYAT KONTAK PASIEN COVID-19 TIDAK ADA

-RIWAYAT HIPERTENSI, DIABETES MELITUS, PENYAKIT JANTUNG DAN GINJAL TIDAK ADA

- RIWAYAT SAKIT ASAM URAT ADA SEJAK 10 TAHUN YG LALU

- RIWAYAT MEROKOK TIDAK ADA

- RIWAYAT MINIMUM ALKOHOL ADA

- RIWAYAT MALIGNANCY DALAM KELUARGA TIDAK ADA.

- RIWAYAT DI RAWAT DI RS DODI SELAMA

2 MINGGU KEMUDIAN DIRUJUK KE RS WAHIDIN

MENDAPATKAN TERAPI : CEFTRIAXON 1 GRAM PER 12 JAM IV ( H5), DEXAMETHASON 5 MILIGRAM/8
JAM IV (5), VIP ALBUMIN 2 KAPSUL PER 8 JAM ORAL, OMEPRAZOLE 40 MILIGRAM/12 JAM
INTRAVENA, KOLKISIN 0. 5 MILIGRAM PER 8 JAM ORAL, RESFAR 1200 MILIGRAM PER 24 JAM
INTRAVENA, AMLODIPIN 10 MILIGRAM PER 24 JAM ORAL, KETOROLAC 30 MILIGRAM PER 8 JAM
INTRAVENA

-RIWAYAT VAKSIN COVID BELUM PERNAH

-PEKERJAAN SEBAGAI PETANI.

-DOMISILI MAROS

OBJEKTIF

SAKIT SEDANG/COMPOS MENTIS

SPO2 98 PERSEN TANPA MODALITAS

TEKANAN DARAH : 140 PER 100 MILIGRAM AIR RAKSA

NADI : 96 KALI PERMENIT

PERNAPASAN : 20 KALI PERMENIT

SUHU : 36.8 DERAJAT CELCIUS 

KEPALA : NORMOCEPHAL

MATA :KONJUNGTIVA TIDAK PUCAT, SKLERA IKTERIK TIDAK ADA.

LEHER : PEMBESARAN KELENJAR GETAH BENING TIDAK ADA 

THORAX :

INSPEKSI: SEMITRIS SAAT STATIS DAN DINAMIS

PALPASI: TAKTIL FREMITUS SAMA KEDUA HEMITHORAX

PERKUSI: SONOR KEDUA HEMITHORAX

AUSKULTASI: VESIKULAR, RONKHI TIDAK ADA, WHEEZING TIDAK ADA,

ABDOMEN : PERISTALTIK ADA KESAN NORMAL

EXTREMITAS: AKRAL HANGAT, EDEMA TIDAK ADA. 

TERDAPAT BENJOLAN PADA SENDI- SENDI JARI TANGAN DAN KAKI, NYERI TEKAN ADA.

LAB 25 /1/2022

WBC 12400

HB 10.4
PLT 441000

NEU 91.7 %

LYM 4.0

PT 11.8

INR 1.15

APTT 30.4

GDS

UR/CR /

GOT/GPT

ALB

HBSAG DAN ANTI HCV NON REAKTIF

NA/K/CL 138/3.7/110

* LAB 18/1/22*

WBC 13.400

HB 10.3

PLT 321.000

LAB 17/1/22

UREUM 38

CREATININ 0.84

GOT 18

GPT 30

ALBUMIN 2.7

AS.URAT 14.7

LAB 11/1/22

WBC 9600

NEUTROFIL 80 PERSEN

LIMPOSIT 10.3

HB 13.2

TROMBOSIT 281.000

GDS 75
NA/K/CL 130/4.9/97

THORAX 11/01/2022 RS DODDY SARJOTO

- TB MILLIER

- DILATATIO AORTAE

A:

- TB PARU BAKTERIOLOGIS KASUS BARU, STATUS HIV NEGATIF ON TREATMENT KATEGORI 1 FASE
INTENSIF HARI KE 18

- GOUT ATRITIS AKUT

- HIPERTENSI ON TREATMENT

- HIPOALBUMINEMIA

TEMAN SEJAWAT RHEUMATOLOGI

USUL PUNKSI GENU

TEMAN SEJAWAT THT-KL

TAMPON BUROWI

P/ RENCANA RAWAT JALAN

R/ 

-IVFD NACL 0,9 PERSEN 20 TETES PERMENIT

-N-ACETYLSISTEIN 200 MILIGRAM PER 8 JAM PERORAL

- 4FDC 4 TABLET PER 24 JAM ORAL HARI KE 14

- AMLODIPIN 10 MILIGRAM PER24 JAM ORAL

- VIP ALBUMIN 2 KAPSUL PER 8 JAM ORAL.

- KETOROLAC 30 MILIGRAM PER 8 JAM INTRAVENA

- CEFTRIAXONE 1 GRAM PER12JAM INTRAVENA

MOHON ARAHANNYA DOKTER. TERIMA KASIH DOKTER🙏🏻