PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Alamat : Jl. Suka Ramai RT. 03 Kec. Danau Panggang Kab. HSU
Email : pkmdanaupangganghsu@gmail.com Kode Pos 71453

CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN

PROSES PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA
MELALUI E-PURCHASING

REGISTER PAKET NOMOR : ........../............/..................../............

INSTANSI/SKPD : UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG

NAMA PAKET : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Operasional
Pelayanan Puskesmas
NILAI PAGU : Rp. 16.950.000,-

TIDAK
NO JENIS KELENGKAPAN BERKAS ADA KET
ADA
Nota Dinas dari PPK / Permohonan
1 Proses Pelaksanaan Pengadaan kepada √
Pejabat Pengadaan
Fotocopy SK penunjukan Pejabat
2 Pengadaan oleh SKPD terkait beserta √
daftar paket pekerjaan.
Cetak Rencana Umum Pengadaan (RUP)
3 terkait pekerjaan dari tayangan Portal √
Pengadaan Nasional
Fotocopy DPA/DIPA/SIPD yang terkait
4
pekerjaan √
5 Fotocopy NPWP SKPD √
Penetapan Spesifikasi,
6 Justifikasi/Referensi harga √
(tandatangan PA/KPA/PPK)
7 No HP PA/KPA/PPK √

KESIMPULAN : LENGKAP TANGGAL : 30 Mei 2023

Yang Menerima : Yang Menyerahkan dari SKPD :

Pejabat Pengadaan,

Hadianor, SKM H. Irfani, S.Kep., Ns

NIP. 199505202019031013 NIP. 197309061993031007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Alamat : Jl. Suka Ramai RT. 03 Kec. Danau Panggang Kab. HSU
Email : pkmdanaupangganghsu@gmail.com Kode Pos 71453

Nomor : 000.3/206/PKM DP/2023 Amuntai, 30 Mei 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permintaan Proses Pelaksanaan
Pengadaan Secara E-Purchasing

Kepada

Yth. Pejabat Pengadaan

Barang/Jasa pada
UPT. Puskesmas Rawat
Inap Danau Panggang
di –
Amuntai.

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya paket pekerjaan Belanja

Makanan dan Minuman Rapat Operasional Pengelolaan Pelayanan Puskesmas pada
UPT. Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang Bulan Juni-Desember Tahun
Anggaran 2023, dengan uraian sebagai berikut :
1. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
2. Sub Kegiatan : Operasioana Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)
3. Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
4. ID RUP : 43219658
5. Tanggal Rencana Mulai SP : 1 Juni 2023
6. Tanggal Rencana Selesai SP : 15 Desember 2023
7. Rincian barang :
Harga Satuan
Nama/Uraian
No Satuan Volume (pagu anggaran) Keterangan
Barang

Kegiatan Bulan Agustus

1 Makan Kotak 300 ( 150 ktk kegiatan Rp. 25.000
Dan November

Kegiatan Bulan Juni s/d

2 Snack Kotak 630 ( 90 ktk per Bulan) Rp. 15.000
Desember

Selanjutnya kepada Saudara dimohon agar melaksanakan proses Pengadaan

Barang/Jasa tersebut secara elektronik melalui metode E-Purchasing.
Bersama ini juga disampaikan kelengkapan lainnya sebagaimana terlampir,
demikian disampaikan guna dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen
UPT. Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

H. Irfani, S.Kep., Ns
NIP. 197309061993031007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Alamat : Jl. Suka Ramai RT. 03 Kec. Danau Panggang Kab. HSU
Email : pkmdanaupangganghsu@gmail.com Kode Pos 71453

BERITA ACARA PEMBAHASAN JUSTIFIKASI TEKNIS

PEMILIHAN PENYEDIA SECARA E-PURCHASING
Nomor : 000.3/004/BA/PKM DP/2023

Pada hari ini Senin, Tanggal 30 (Tiga Puluh) Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. H. Irfani, S.Kep., Ns selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
2. Noorlianda Aprianti, S.K.M. selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
3. Jamaluddin A.Md, KL selaku Pembantu Bendahara BOK
4. Noor Ifansyah, S.Kep selaku Pengelola Operasional Pelayanan Puskesmas

Telah melakukan Rapat Pembahasan Justifikasi Teknis Pemilihan Penyedia secara

E-Purchasing pada katalog, untuk :
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)
Lokasi : UPT. Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
Nilai Anggaran : Rp. 16.950.000,-
Tahun Anggaran : 2023
Paket Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Operasional Pelayanan
Puskesmas

Setelah dilaksanakan Rapat pembahasan dengan mengacu kepada ketentuan

Lampiran I Bagian E.2 Keputusan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Nomor 122 Tahun 2022 Tentang Tata Cara
Penyelenggaraan Katalog Elektronik, diperoleh hasil pembahasan dan justifikasi
sebagai berikut:
No. Hal-hal Pembahasan Catatan / Hasil Pembahasan
1 Spesifikasi Teknis kebutuhan Terlampir
2 Kesesuai spesifikasi dari Tetap
dokumen perencanaan Penjelasan: spesifikasi yang dipakai tidak
berubah.
3 Peninjauan halaman katalog Halaman : Katalog Lokal _Makan dan Minum
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Tanggal : 30 Mei 2023
4 Peninjauan produk 1. Penyedia 1: Mama May
Makan
Produk: Nasi Kotak 25
Spesifikasi Teknis : Berisi air mineral,
buah, sambal, lauk (sesuai pesanan),
sayur (sesuai pesanan), nasi putih
Nilai TKDN : Tidak ada
No. Hal-hal Pembahasan
5 Pilihan produk
6 Pemenuhan Produksi Dalam
Catatan / Hasil Pembahasan
Snack
Produk: Snack Box
Spesifikasi Teknis : Berisi air mineral, kue
sesuai pesanan
Nilai TKDN : Tidak ada
Tangkap layar terlampir
2. Penyedia 2: Catering A2M
Makan
Produk: Makanan Box
Spesifikasi Teknis: Terdiri dari air
mineral, buah/puding, sambal, lauk
(sesuai pesanan), sayur (sesuai pesanan),
nasi putih
Nilai TKDN: Tidak ada
Snack
Produk: Snack Box Catering A2M + Buah
Spesifikasi Teknis: Terdiri dari air
mineral, kue sesuai pesanan
Nilai TKDN: Tidak ada
Tangkap layar terlampir
3. Penyedia 3: Catring Mama Liana
Makan
Produk: Nasi Kotak
Spesifikasi Teknis: Berisi air mineral,
buah, sambal, lauk (sesuai pesanan),
sayur (sesuai pesanan), nasi putih
Nilai TKDN: Tidak ada
Snack
Produk: Snack Box
Spesifikasi Teknis: Terdiri dari air
mineral, kue sesuai pesanan
Nilai TKDN: Tidak ada
Tangkap layar terlampir
Pilihan produk : Makan dan Snack
(Penyedia: Mama May)
Pertimbangan keunggulan / kelebihan /
kekurangan:
1. Jarak penyedia dengan puskesmas dekat
2. Harga termasuk biaya pengiriman ke
lokasi
3. Pilihan menu beragam
4. Respon admin cepat
Memenuhi
No. Hal-hal Pembahasan
Negeri
7 Prioritas Penggunaan Produk
dari Penyedia dengan
Kualifikasi Usaha Kecil serta
Koperasi
8 Referensi Harga
9 Informasi Layanan Teknis
Pendukung yang diperlukan
Catatan / Hasil Pembahasan
Nilai TKDN: belum tertera di e-katalog
Memenuhi
1. Penyedia 1: Mamamay
Makan
Produk: Nasi Kotak 25
Dalam Katalog
Harga: Rp. 25.000
Snack
Produk: Snack Box
Dalam Katalog
Harga: Rp. 15.000
Tangkap layar terlampir
2. Penyedia 2: Catering A2M
Makan
Produk: Makanan Box
Dalam Katalog
Harga: Rp. 25.000
Snack
Produk: Snack Box Catering A2M + Buah
Dalam Katalog
Harga: Rp. 15.000
Tangkap layar terlampir
3. Penyedia 3: Catring Mama Liana
Makan
Produk: Nasi Kotak
Dalam Katalog
Harga: Rp. 25.000
Snack
Produk: Snack Box
Dalam Katalog
Harga: Rp. 15.000
Tangkap layar terlampir
Informasi Layanan Teknis Pendukung yang
diperlukan untuk negosiasi:
1. Pengiriman ke wilayah Kecamatan Rawat
Inap Danau Panggang
2. Produk makan halal
3. Jaminan makan dalam kondisi baik
Berdasarkan rapat tersebut, hal-hal yang perlu disimpulkan dan ditindaklanjuti
adalah sebagai berikut :
1. PPK melanjutkan proses pemilihan berdasarkan pencatatan tersebuat di atas.
2. Proses pemesanan dilakukan oleh Pejabat Pengadaan.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Danau Panggang, 30 Mei 2023

Peserta Rapat :

1.H. Irfani, S.Kep., Ns Tandatangan : ………………………………………….

2. Noorlianda Aprianti, S.K.M. Tandatangan : ………………………………………….

3. Jamaluddin A.Md, KL Tandatangan : ………………………………………….

4. Noor Ifansyah, S.Kep Tandatangan : ………………………………………….

Disetujui/ditetapkan oleh:
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Irfani, S.Kep., Ns Tandatangan : ………………………………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Alamat : Jl. Suka Ramai RT. 03 Kec. Danau Panggang Kab. HSU
Email : pkmdanaupangganghsu@gmail.com Kode Pos 71453

SPESIFIKASI TEKNIS

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan

Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
(1.02.02.2.02.33)
Lokasi : UPT. Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
Nilai Anggaran : Rp. 16.950.000,-
Tahun Anggaran : 2023
Paket Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Pengelolaan Pelayanan
Promosi Kesehatan

Elemen
No. Uraian Spesifikasi Keterangan
Spesifikasi
1 Mutu / Kualitas 1. Kemasan Kotak Kertas a. Merek
2. Isi Makan terdiri dari : b. Standarisasi
a. Nasi Putih c. Sampel
b. Lauk d. Teknis
c. Sayur e. Komposisi
d. Buah f. Fungsi Dan
e. Sambal Kinerja
f. Air Mineral
3. Isi Snack terdiri dari :
a. 1 Gelas Air mineral isi 220 ml
b. 1 Buah kue Asin
c. 1 Buah Kue Manis
d. 1 Buah
e. Ada permen dan kacang

2 Jumlah / Makan : 300 Kotak

Kuantitas
Snack : 630 Kotak
3 Tempat UPT. Puskesmas Rawat Inap Danau
Panggang
4 Waktu Pengiriman bertahap sebagai berikut :
Makan :
Bulan Juli (150 Ktk)
Bulan November ( 150 ktk)

Snack :
Bulan Juni (90 Ktk)
Bulan Juli (90 Ktk)
Bulan Agustus (90 Ktk)
Bulan September (90 Ktk)
Bulan Oktober (90 Ktk)
Bulan November (90 Ktk)
Bulan Desember (90 Ktk)

5 Tingkat Layanan Barang diterima paling lambat 1 jam

sebelum kegiatan dimulai.
Danau Panggang, 30 Mei 2023
Disusun/Dibahas oleh :
1. H. Irfani, S.Kep., Ns Tandatangan : ………….....
Jabatan: Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

2. Noorlianda Aprianti, S.K.M. Tandatangan : ………….....

Jabatan: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

3. Jamaluddin A.Md, KL Tandatangan : ………….....

Jabatan: Pembantu Bendahara BOK

4. Noor Ifansyah, S.Kep Tandatangan : ………….....

Jabatan: Pengelola Operasional Pelayanan Puskesmas

Menetapkan:

H. Irfani, S.Kep., Ns Tandatangan : ………….....

Jabatan: Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Alamat : Jl. Suka Ramai RT. 03 Kec. Danau Panggang Kab. HSU
Email : pkmdanaupangganghsu@gmail.com Kode Pos 71453

Lampiran Tangkap Layar

Penyedia 1 :
Penyedia 2 :
Penyedia 3 :