PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGASARI
Jl.Nagasari No.2 Kel.Nagasari Kec.Karawang Barat Karawang
Email : pkm_nagasari@karawangkab.go.id kode pos 41312
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
FORM KOMUNIKASI DENGAN FASKES RUJUKAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGASARI
No Nama Ruma Setuju/
NO
Tangga
Rekam Pasie Usia Diagnosa h Sakit
Waktu Petugas Penerima
Tidak
Jl.Nagasari No.2 Kel.Nagasari Kec.Karawang Barat Karawang
l
Medis n Tujuan
Telepon Pelaksana Telepon
Setuju Email : pkm_nagasari@karawangkab.go.id kode pos 41312

CEK LIST PERSIAPAN PASEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :

NO KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIS

1 Transportasi Rujukan ADA TIDAK ADA

Sebutkan ………………….

2 Petugas yang mendampingi berkompeten

Sebutkan ………………….

3 Keluarga yang mendampingi

4 Surat persetujuan rujukan

5 Form Rujukan + Resume

6 Menghubungi RS tujuan

7 Jaminan asuransi kesehatan

Sebutkan ………………….

8 Keluarga yang mendampingi

9 Obat-obatan
IV lne ………………
O2 ………………….
Lain-lain ……………

Karawang, …………….
Tanda tangan petugas

(…………………………)