PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS PENANAMAN MODAL,PTSP DAN TENAGA KERJA

KABUPATEN TUBAN
Jl. dr. Wahidin Sudirohusodo Telp.(0356)322455
TUBAN

CHECK LIST / BERKAS UPLOAD

IZIN APOTIK DI OSS RBA (KBLI 47721)

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Nama :
No. Telp/HP :

NO PERSYARATAN IZIN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 Administrasi :
Bukti Pembayaran Pendapatan Anggaran Daerah (PAD)
Pajak Bumi Bangunan (PBB)
a. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
KTP Penanggung Jawab, STRA, dan SIPA
Data pemilik :
- Pemilik badan usaha berupa akte
PT/yayasan/koperasi
- Pemilik perorangan berupa KTP pemilik dan STRA
Surat perjanjian Notaris antara pemilik baik perseorangan
maupun badan usaha (PT/Yayasan/Koperasi) dengan
apoteker
Self Assesment
2 Bangunan :
Foto bangunan tampak depan
Foto masing-masing ruangan
Denah bangunan
3 Lokasi :
Surat keterangan persetujuan lokasi dari pemerintah
daerah setempat/Surat Keterangan Tata Ruang (SKTRA)
4 Sarana, Prasarana, dan Peralatan :
a. Daftar sarana
b. Daftar prasarana
c. Daftar peralatan yang tersedia
5 Sumber Daya Manusia :
SOTK (Struktur Organisasi dan Tata Kerja) dan tugas
pokok dan fungsi masing-masing SDM Apotek)
Menyertakan Rekom dari Organisasi Profesi/SIPA dan
SIPTTK
Daftar SDM minimal 1 Apoteker penanggung jawab dan 1
apoteker lain/1 TTK

Pengecekan :
Tgl. Berkas Lengkap/Tidak Lengkap (KET) Nama Petugas Paraf