PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 DAU
Jl. Brawijaya No. 191 Tegalweru, Kecamatan Dau, Malang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Kelas :
No :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak akan mengulangi lagi pelanggaran tata tertib sekolah yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.
Apabila saya mengulangi lagi maka saya _____________________________________________________
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Malang,

Mengetahui
Orang tua murid Yang membuat pernyataan

(……….…..…………………) (………………..………………)

Wali kelas Kepala Sekolah

(…………..…………………) (………………..………………)