Cot Ijue, 10 Agustus 2023

Perihal : Permohonan untuk mencalonkan diri Kepada.

Sebagai Calon Kepala Urusan Yth. Ketua Tim Penjaringan
Tata Usaha dan Umum dan Penyaringan Bakal Calon
Perangkat Desa Gampong Cot
Ijue
di –
Dengan hormat
COT IJUE
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAFIDHIN
Tempat/tanggal lahir : Paya Reuhat, 01-05-1984
Alamat : Desa Cot Ijue Kecamatan Peusangan
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA/Sederajat
Nomor HP : 085358246477

Sehubungan dengan kekosongan Perangkat Desa Gampong Cot Ijue untuk Jabatan Kepala
Urusan Tata Usaha dan Umum, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mencalonkan
diri menjadi Calon Perangkat Desa untuk Jabatan Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum,
sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas – berkas sebagai berikut :

1 Surat permohonan menjadi perangkat desa yang dibuat oleh yang bersangkutan
ditujukan kepada Keuchik diatas kertas bermaterai cukup

2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

3 Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
4 Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara Keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
5 Fotokopi ijazah pendidikan tingkat akhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang.
6 Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas
7 Surat Pernyataan berkelakuan baik, jujur dan adil
8 Surat Keterangan bebas zat narkoba dan psikotropika dari Dokter Rumah Sakit Umum
Daerah
9 Surat Pernyataan tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik

10 Surat Pernyataan tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota organisasi terlarang

11 Surat pernyataan bersedia untuk bertempat tinggal di Gampong Cot Ijue apabila
diangkat menjadi perangkat desa
12 Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai perangkat desa
13 Foto berwarna ukuran 4X6 dengan latar belakang merah sebanyak 2 Lembar
14 Surat Keterangan terdaftar sebagai penduduk Gampong Cot Ijue

Demikian untuk menjadikan bahan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan
terima kasih.

Hormat Saya,
HAFIDHIN
Cot Ijue, 10 Agustus 2023

PERIHAL : Permohonan menjadi Perangkat Kepada

Desa Gampong Cot Ijue untuk jabatan Yth. Bapak Keuchik Gampong Cot Ijue
di –
Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum .
COT IJUE

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : HAFIDHIN

Tempat/tgl lahir : Paya Reuhat, 01 Mei 1984

Pendidikan : SMA/Sederajat

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan

Nomor HP : 085358246477

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Perangkat Desa

Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan untuk jabatan Kepala Urusan Tata
Usaha dan Umum .

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

HAFIDHIN
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : HAFIDHIN
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Reuhat, 01 Mei 1984
Pendidikan : SMA/Sederajat
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan
Nomor HP : 085358246477

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/keyakinan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cot Ijue, 10 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

HAFIDHIN
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : HAFIDHIN
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Reuhat, 01 Mei 1984
Pendidikan : SMA/Sederajat
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan
Nomor HP : 085358246477
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cot Ijue, 10 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

HAFIDHIN
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : HAFIDHIN
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Reuhat, 01 Mei 1984
Pendidikan : SMA/Sederajat
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan
Nomor HP : 085358246477

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi
Perangkat Desa Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dan apabila saya
mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cot Ijue, 10 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

HAFIDHIN
 SURAT PERNYATAAN JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : HAFIDHIN
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Reuhat, 01 Mei 1984
Pendidikan : SMA/Sederajat
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan
Nomor HP : 085358246477

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih menjadi
Perangkat Desa Cot Ijue Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, akan senantiasa bersikap
serta bertindak baik, jujur dan adil kepada segenap warga masyarakat tanpa membeda–bedakan
keturunan, jenis kelamin, partai politik, organisasi, golongan, daerah/sukuisme dan lain
sebagainya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cot Ijue, 10 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

HAFIDHIN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : HAFIDHIN
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Reuhat, 01 Mei 1984
Pendidikan : SMA/Sederajat
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan
Nomor HP : 085358246477

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi
Pengurus dan/atau Anggota Partai Politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cot Ijue, 10 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

HAFIDHIN
 SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS DAN/ATAU
ANGGOTA ORGANISASI TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : HAFIDHIN
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Reuhat, 01 Mei 1984
Pendidikan : SMA/Sederajat
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan
Nomor HP : 085358246477

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi
Pengurus dan/atau Anggota Organisasi Terlarang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cot Ijue, 10 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

HAFIDHIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG COT IJUE
KEMUKIMAN SIMPANG DUA, KODE POS 24261

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK

Nomor :

Keuchik Gampong Cot Ijue Kemukiman Simpang Dua Kecamatan Peusangan

Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HAFIDHIN
NIK :1111050105840002
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Reuhat, 01 Mei 1984
Pendidikan : SMA/Sederajat
Pekerjaan Pokok : Wiraswasta
Alamat : Gampong Cot Ijue Kec. Peusangan Kabupaten Bireuen

Benar yang bersangkutan bertempat tinggal dan terdaftar sebagai Penduduk

Gampong Cot Ijue Kemukiman Simpang Dua Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen
Provinsi Aceh dan tinggal menetap selama 3 (tiga) tahun terakhir secara tidak terputus-
putus yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Panduduk (KTP).

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Ijue, 10 Agustus 2023

Keuchik Gampong Cot Ijue

HERI SAPUTRA
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BERTEMPAT TINGGAL
DI GAMPONG COT IJUE

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : HAFIDHIN
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Reuhat, 01 Mei 1984
Pendidikan : SMA/Sederajat
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan
Nomor HP : 085358246477
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih menjadi
Perangkat Desa Cot Ijue Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, bersedia untuk bertempat
tinggal di Desa Cot Ijue Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen selama menduduki jabatan
tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cot Ijue, 10 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

HAFIDHIN