FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGI SELAMA PEMBERIAN ANESTESI

Nama Pasien : Jenis Tindakan :

No. RM : Jenis Anestesi :

Tgl. Lahir / Umur : L/P Obat Anestesi : Lidocain / Indocaincom

Alamat : Dosis : ampul

Diagnosis :

Vital Sign
No Waktu Kesadaran GCS Tensi Nadi Respirasi Saturasi Suhu
1. Pre
Tindakan
2. Durate
Tindakan
3. Post
Tindakan

Laporan ProsedurTindakan :

Efek Samping Yang Timbul :

Reaksi Alergi :
Ngadirejo,
Dokter yang Memeriksa Paramedis

(……………………………….……) (…………………………)

coret salah satu

FORM MONITORING
 STATUS FISIOLOGI SELAMA PEMBERIAN ANESTESI
Nama Pasien : Jenis Tindakan :

No. RM : Jenis Anestesi :

Tgl. Lahir / Umur : L/P Obat Anestesi : Lidocain / Indocaincom

Alamat : Dosis : ampul

Diagnosis :

Vital Sign
No Waktu Kesadaran GCS Tensi Nadi Respirasi Saturasi Suhu
1. Pre
Tindakan
2. Durate
Tindakan

3. Post
Tindakan

Gambar Depan Gambar Belakang Laporan Prosedur Tindakan:

Lokasi Anestesi :
Jumlah Anestesi : Ml/Cc

Efek Samping Yang Timbul :

Reaksi Alergi :
Ngadirejo,
Dokter yang Memeriksa Paramedis

(……………………………….……) (…………………………)

coret salah satu