Nama Paisen :

ASESMEN MEDIS Nomor RM :

PRA BEDAH
KLINIK ENDRA DHARMALAKSANA Tanggal lahir :
POLRES PEKALONGAN KOTA
Jl Bahagia No. 27A Pekalongan Utara * Tulis jika label tak tersedia

I. ASESMEN PRA BEDAH

Dokter Operator :

Asesmen Pra Bedah Verifikasi Pra Bedah

Data Subyektif (anamnesis) : Formulir Rekam Medis Terkait :

 Informed Consent (Pemberian Edukasi)

 Persetujuan/Penolakan Tindakan Bedah

 …………………………………………………………….
Data Obyektif (pemeriksaan fisik) Hasil Pemeriksaan penunjang yang telah teridentifikasi
secara benar
 ....................................................................................

 ....................................................................................

 ....................................................................................
Diagnosa Pra Bedah:
Produk darah yang diperlukan:

 Tidak perlu

 ....................................................................................
Prosedur :
Alat khusus yang diperlukan:

 Tidak perlu

 ...................................................................................
Alternatif Tindakan Keterkaitan kondisi fisik dan Resiko Tindakan
 Bedah :
Antibiotik Profilaksis :

 Resiko/ Komplikasi :
Estimasi durasi operasi : .................... menit
Jadwal Program Operasi
Tanggal : ......................................... , Jam : .................... wib

Konsultasi Anestesi :  Ya  Tidak

 Supinasi  Litotomi  Lateral Kanan / Kiri *

Posisi pasien  .............................................
 Pronasi  Semi fowler
....
Diperiksa Dokter Operator

Tanggal : ........................................

(.............................................................)
Jam : ........................................ WIB Nama & Tanda Tangan

Hal 1 / 2

II. PENANDAAN LOKASI OPERASI (SITE MARKING)

  Dilakukan  Tidak Bisa Dilakukan

Berikan penandaan lokasi tubuh (SITE MARKING) dengan anak panah ( → )

Diperiksa Dokter Operator Pasien/Keluarga

Tanggal : ………………………….

Jam : ………….……………… (.........................................) (.............................................)

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Hal 2