FR.APL.01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama : Herpandi
No. KTP/
NIK/PASSPORT
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah :
Kode Pos :
Phone /E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 085820672726 E-mail : mangaker.indo@gmail.com
Kualifikasi/Pendidikan :
*)Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi/ :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat kantor :
Kode Pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi: Judul : KKNI Level II Pada kompetensi keahlian Produksi dan Siaran
Program Televisi
(KKNI/Okupasi/
Nomor : 5.7.1
Klaster)
Tujuan Asesmen Sertifikasi
:

: Sertifikasi Ulang
: Pengakuan kompetensi Terkini (PKT)
: Rekognisi Pembelajaran Lampau
: Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

 Jenis Standar
(SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/ Standar
Khusus)
Melaksanakan Prosedur K3 di tempat SKKNI
1. RTF.KT01.001.01
kerja.
RTF.KT02.001.01 Melaksanakan Prosedur K3 di tempat SKKNI
2.
kerja.
Melakukan instalasi sistem peralatan SKKNI
3. RTF.KT02.002.01
kamera .
RTF.KT02.003.01 Mengoperasikan Kamera. SKKNI
4.

RTF.KT02.004.01 SKKNI
5. Mengembalikan sistem peralatan kamera.

RTF.KT03.001.01 Melakukan komunikasi dengan bahasa SKKNI

6.
televisi

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Memenuhi Tidak
Bukti Persyaratan Dasar Tidak Ada
Syarat Memenuhi
Syarat
1.

2.

3.

4.
5.

Rekomendasi (diisi oleh LSP ): Pemohon/Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon : Tanggal
Diterima/Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda Tangan
*) coret yang tidak sesuai
Catatan : Administrasi LSP :
Nama
No. Reg
Tanda
tangan/Tanggal