FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Ahli Muda Teknik Bangunan Gedug
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
 ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Menerapkan Komunikasi di SKKNI 2016-192
F.410140.001.01
Tempat Kerja

2. Mengendalikan Pengumpulan 2016-192

F.410140.002.01 Data Perancangan Struktur
Bangunan Gedung

3. Membuat Perancangan Struktur 2016-192

F.410140.003.01 Atas Bangunan Gedung
Bertingkat Rendah

4. Membuat Perancangan Pondasi 2016-192

F.410140.005.01
Dangkal

5. Membuat Perancangan Gambar 2016-192

F.410140.008.01
Struktur

6. Menyusun Spesifikasi Teknis 2016-192

F.410140.009.01
Bangunan Gedung

7. Mengendalikan Pengumpulan 2016-192

Data dan Informasi Mengenai
F.410140.010.01
Pekerjaan Struktur Bangunan
Gedung

8. Mengendalikan Pelaksanaan 2016-192

Pekerjaan Struktur Bawah
F.410140.013.01
Bangunan Gedung sesuai
dengan Gambar Rencana

9. Mengendalikan Pelaksanaan 2016-192

Pekerjaan Struktur Atas Beton
F.410140.015.01 Bertulang Bangunan Gedung
sesuai dengan Gambar
Rencana

10. F.410140.019.01 Menyiapkan Serah Terima Hasil 2016-192

Pekerjaan Struktur Bangunan
 Gedung

11. Memeriksa Administrasi 2016-192

F.410140.020.01 Rencana Pelaksanaan Struktur
Bangunan Gedung

12. Mengawasi Pelaksanaan 2016-192

F.410140.022.01 Pekerjaan Struktur Bawah
Bangunan Gedung

13. Mengawasi Pelaksanaan 2016-192

F.410140.023.01 Pekerjaan Struktur Atas Baja
Bangunan Gedung

14. Mengawasi Pelaksanaan 2016-192

F.410140.024.01 Pekerjaan Struktur Atas Beton
Bertulang Bangunan Gedung

15. F.410140.028.01 Membuat Laporan Akhir 2016-192

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. Copy Ijazah S1/ S1 Terapan/ D4 Terapan dan Surat
keterangan pengalaman ☐ ☐
kerja Minimal 2 tahun
2. Copy Ijazah S2 Surat keterangan pengalaman ☐ ☐
kerja Minimal 0 tahun
3. Copy Ijazah S3 Surat keterangan pengalaman ☐ ☐
kerja Minimal 0 tahun
4.

5.

6. 6.1 S1/S1 Terapan/D4 Terapan

Pendidikan/Program Studi
Teknik Sipil / Pendidikan Teknik
Sipil / Pendidikan Teknik
Bangunan dan memiliki
pengalaman minimal 2 (dua)
tahun dalam bidang teknik
 bangunan gedung.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal