FORM EVALUASI KARYAWAN (STAFF) FH15

Hal : 1 of 1 No Dok : DBS/ISA/FSOP-HRD/15 Terbit/ Revisi: 1/0 Tgl Terbit: 1 April 2013

NAMA AREA KERJA

NIP DEPT/ DIVISI
JABATAN TGL MASUK KERJA
PENDIDIKAN TGL PENILAIAN/ PENGAJUAN

TUJUAN PENILAIAN Perpanjangan kontrak Pengangkatan kary tetap Promosi/ Mutasi

LINGKARILAH NILAI ANGKA YANG TEPAT PADA KOLOM RATING SESUAI PENILAIAN ANDA!
KOLOM RATING
NO KOMPETENSI INDIKATOR PERILAKU
5 4 3 2 1
Sangat Sangat
I. PRODUKTIFITAS Baik
Baik Cukup Kurang
Kurang
Hasil pekerjaan sesuai dengan target Divisi/ Departemennya dengan tingkat
1 Kualitas Kerja kesalahan kerja yang rendah (ketelitian) 5 4 3 2 1
Berkomitmen dalam jumlah pencapaian target kerja sesuai yang
2 Kuantitas Kerja direncanakan ( keseriusan) 5 4 3 2 1
Cepat & tanggap dalam menyelesaikan permasalahan kerja yang muncul
3 Profesionalisme atau mampu menganalisa masalah dalam keadaan terdesak/ kritis 5 4 3 2 1
Memperlihatkan kemandirian dalam bekerja baik dengan belajar secara
4 Inisiatif ototidak, sharing dengan rekan kerja atauoun berkonsultasi dengan Atasan 5 4 3 2 1

5 Komunikasi Dapat berkomunikasi sesuai pekerjaannya antar pihak-pihak yang terkait 5 4 3 2 1

SUB TOTAL NILAI I =

Sangat Sangat
II. SIKAP KERJA Baik Cukup Kurang
Baik Kurang
Konsekuen dalam setiap perkataan & perbuatannya serta mengajak
1 Integritas karyawan lain melakukan hal yang sama 5 4 3 2 1
Berkemauan yang positif untu kbekerja sama antar pihak-pihak yang terkait
2 Kerja Sama Tim untuk mencapai tujuan Divisi/ departemennya. 5 4 3 2 1
Memperlihatkan sikap hormat yang layak dalam berhubungan dengan orang
3 Etika Kerja lain 5 4 3 2 1
Menunjukkan kepatuhan yang konsisten terhadap seluruh peraturan
4 Kedisiplinan perusahaan 5 4 3 2 1

Kesehatan & Memperlihatkan penampilan yang bersih dan rapi, peduli keselamatan &
5 5 4 3 2 1
keselamatan Kerja kebersihan lingkungan kerjanya
SUB TOTAL NILAI II =
Sangat Sangat
III. MANAJERIAL ( Diisi hanya untuk penilaian jabatan Kadept & Kadiv) Baik Cukup Kurang
Baik Kurang
Mampu menyusun rencana kerja berdasarkan skala prioritas &
Perencanaan & mengkomunikasikannya secara jelas kepada Tm kerjanya & pihak- pihak
1 5 4 3 2 1
komunikasi terkait.
Berperan aktif menciptakan ide-ide perbaikan sistem maupun prosedur di
2 Inovasi divisi/ Departemennya 5 4 3 2 1
Memperlihatkan sikap hormat yang layak dalam berhubungan dengan orang
3 Pengawasan lain 5 4 3 2 1

Kepemimpinan Mampu mengarahkan anak bawahan untuk mencapai tujuan tugasnya

4 masing-masing 5 4 3 2 1
(jika ada bawahan)
SUB TOTAL NILAI III =

TOTAL NILAI KESELURUHAN (Total Nilai I + II + III )

CATATAN SEBAGAI BAHAN MASUKKAN TERHADAP KARYAWAN

KETERANGAN HRD ( ABSENSI )
YANG DINILAI

KESIMPULAN
Diperpanjang masa kontrak kerjanya Diangkat karyawan tetap
Lama kontrak ___________ bulan Diangkat karyawan tetap dengan catatan :
Jangka waktu ____________s/d_____________ _____________________________________________
Hubungan kerja tidak dilanjutkan _____________________________________________

TABEL NILAI Yang Dinilai Penilai Atasan penilai Mengetahui

RANGE NILAI ANGKA
NILAI
STAFF KADIV & KADEPT
A 41 - 45 57 - 70
B 31 - 40 43 - 56
C 21 - 30 29 - 42
D 11 - 20 15 - 28
E 0 - 10 0 - 14
 PEDOMAN PENGISIAN FORM

FORM EVALUASI KARYAWAN (STAFF) FH15

5
1 Hal : 1 of 1 No Dok : DBS/ISA/FSOP-HRD/15 Terbit/ Revisi: 1/0 Tgl Terbit: 1 April 2013

NAMA AREA KERJA

6
2
NIP DEPT/ DIVISI 7
3 JABATAN TGL MASUK KERJA
PENDIDIKAN TGL PENILAIAN/ PENGAJUAN
8
4
TUJUAN PENILAIAN Perpanjangan kontrak Pengangkatan kary tetap Promosi/ Mutasi Penilaian akhir tahun
9
LINGKARILAH NILAI ANGKA YANG TEPAT PADA KOLOM RATING SESUAI PENILAIAN ANDA!
10
KOLOM RATING
NO KOMPETENSI INDIKATOR PERILAKU
5 4 3 2 1
11 Sangat Sangat
I. PRODUKTIFITAS Baik
Baik Cukup Kurang
Kurang
Hasil pekerjaan sesuai dengan target Divisi/ Departemennya dengan tingkat
1 Kualitas Kerja kesalahan kerja yang rendah (ketelitian) 5 4 3 2 1
Berkomitmen dalam jumlah pencapaian target kerja sesuai yang
2 Kuantitas Kerja direncanakan ( keseriusan) 5 4 3 2 1
Cepat & tanggap dalam menyelesaikan permasalahan kerja yang muncul
3 Profesionalisme atau mampu menganalisa masalah dalam keadaan terdesak/ kritis 5 4 3 2 1
Memperlihatkan kemandirian dalam bekerja baik dengan belajar secara
4 Inisiatif ototidak, sharing dengan rekan kerja atauoun berkonsultasi dengan Atasan 5 4 3 2 1

5 Komunikasi Dapat berkomunikasi sesuai pekerjaannya antar pihak-pihak yang terkait 5 4 3 2 1 12

13 SUB TOTAL NILAI I =
Sangat Sangat
II. SIKAP KERJA Baik Cukup Kurang
Baik Kurang
Konsekuen dalam setiap perkataan & perbuatannya serta mengajak
1 Integritas karyawan lain melakukan hal yang sama 5 4 3 2 1
Berkemauan yang positif untu kbekerja sama antar pihak-pihak yang terkait
2 Kerja Sama Tim untuk mencapai tujuan Divisi/ departemennya. 5 4 3 2 1
Memperlihatkan sikap hormat yang layak dalam berhubungan dengan orang
3 Etika Kerja lain 5 4 3 2 1
Menunjukkan kepatuhan yang konsisten terhadap seluruh peraturan
4 Kedisiplinan perusahaan 5 4 3 2 1

Kesehatan & Memperlihatkan penampilan yang bersih dan rapi, peduli keselamatan &
5 5 4 3 2 1
keselamatan Kerja kebersihan lingkungan kerjanya 14
SUB TOTAL NILAI II =
Sangat Sangat
III. MANAJERIAL ( Diisi hanya untuk penilaian jabatan Kadept & Kadiv) Baik Cukup Kurang
Baik Kurang
15 Mampu menyusun rencana kerja berdasarkan skala prioritas &
Perencanaan & mengkomunikasikannya secara jelas kepada Tm kerjanya & pihak- pihak
1 5 4 3 2 1
komunikasi terkait.
Berperan aktif menciptakan ide-ide perbaikan sistem maupun prosedur di
2 Inovasi divisi/ Departemennya 5 4 3 2 1
Memperlihatkan sikap hormat yang layak dalam berhubungan dengan orang
3 Pengawasan lain 5 4 3 2 1

Kepemimpinan Mampu mengarahkan anak bawahan untuk mencapai tujuan tugasnya

4 masing-masing 5 4 3 2 1
(jika ada bawahan)
16
SUB TOTAL NILAI III =

TOTAL NILAI KESELURUHAN (Total Nilai I + II + III ) 17

18 CATATAN SEBAGAI BAHAN MASUKKAN TERHADAP KARYAWAN

YANG DINILAI
KETERANGAN HRD ( ABSENSI )
19

20 KESIMPULAN ( Diisi oleh penilai )

Diperpanjang masa kontrak kerjanya Diangkat karyawan tetap
Lama kontrak ___________ bulan Diangkat karyawan tetap dengan catatan :
Jangka waktu ____________s/d_____________ _____________________________________________
Hubungan kerja tidak dilanjutkan _____________________________________________
21
TABEL NILAI Yang Dinilai Penilai Atasan penilai Mengetahui
RANGE NILAI ANGKA
NILAI
STAFF KADIV & KADEPT
A 41 - 45 57 - 70
B 31 - 40 43 - 56
C 21 - 30 29 - 42
D 11 - 20 15 - 28
E 0 - 10 0 - 14

22 24 25
23
 PETUNJUK PENGISIAN FORM EVALUASI KARYAWAN (STAFF)

1. Nama Karyawan yang dinilai.

2. Nomor Induk Pegawai yang dinilai.
3. Jabatan karyawan yang dinilai.
4. Pendidikan terakhir karyawan yang dinilai.
5. Area kerja/nama cabang yang dinilai.
6. Nama departemen/divisi karyawan yang dinilai.
7. Tanggal masuk bekerja (yang tercatat dalam data HRD).
8. Tanggal saat dilakukan penilaian atas karyawan.
9. Berilah tanda √ (checklist) dalam kotak sesuai denagan tujuan/peruntukkan penilaian.
Kolom yang dipergunakan sebagai hasil penilaian atas aspek-aspek yang harus dinilai, terdiri dari 5 (lima) pilihan kategori penilaian, penilaian
10.
dilakukan dengan melingkari angka pada masing-masing kolom yang menerangkan penilaian atas karyawan tersebut.
11. Aspek penilian dari hasil kerja oleh karyawan yang bersangkutan, lingkari angka pada kolom nya untuk menerangkan hasil penilaian anda.
12. Sub total nilai adalah hasil penjumlahan dari angka -angka yang telah dilingkari sebagai hasil penjumlahan dari Aspek Produktifitas
Aspek penilian dari kemampuan dan kemajuan karyawan yang bersangkutan, lingkari angka pada kolom nya untuk menerangkan hasil penilaian
13.
anda.
14. Sub total nilai adalah hasil penjumlahan dari angka -angka yang telah dilingkari sebagai hasil penjumlahan dari Aspek Sikap Kerja.
15. Aspek penilaian hanya untuk level Supervisor keatas (karyawan yang memiliki bawahan).
16. Sub total nilai adalah hasil penjumlahan dari angka -angka yang telah dilingkari sebagai hasil penjumlahan dari Aspek Manajerial.
Hasil penjumlahan dari masing-masing Sub total di tiap aspek penilaian atau penjumlahan dari seluruh angka yang dilingkari sebagai hasil penilaian
17.
karyawan
Tambahanyang bersangkutan.
catatan dari penilai (atasan) sebagai keterangan atau yang menjelaskan tentang karyawan yang dinilai. Berfungsi sebagai informasi
18.
umum atas penilaian karyawan.
19. Penjelasan dari bagian HRD atau oleh HRD Manager atas pencatatan absensi atau kedisiplinan karyawan yang dinilai.
20. Berilah tanda √ (checklist) pada kotak sebagai kesimpulan atas hasil penilaian anda.
21. Tabel nilai adalah nilai huruf yang dikonversikan dari jumlah total penilaian (angka).
22. Nama dan tanda tangan karyawan yang dinilai, ditanda tangan setelah semua kolom terisi.
23. Nama dan tanda tangan penilai (atasan langsung).
24 Nama dan tanda tangan atasan tidak langsung (atasan dari penilai).
25. Nama dan tanda tangan HRD Manager.
 FORM EVALUASI KARYAWAN (STAFF)

Hal : 1 of 1 No Dok : DBS/ISA/FSOP-HRD/08 Terbit/ Revisi: 1/0 Tgl Terbit: 28 Januari 2013

NAMA AREA KERJA

NIP DEPT/ DIVISI

JABATAN TGL MASUK KERJA

PENDIDIKAN TGL PENILAIAN/ PENGAJUAN

TUJUAN PENILAIAN Perpanjangan kontrak Pengangkatan Promosi/ Mutasi

LINGKARILAH NILAI ANGKA YANG TEPAT PADA KOLOM RATING SESUAI PENILAIAN ANDA KOLOM RATING
NO KOMPETENSI INDIKATOR PERILAKU 1 2 3 4 5
Sangat Sangat
I. PRODUKTIFITAS Baik
Baik Cukup Kurang
Kurang
Hasil pekerjaan sesuai dengan target Divisi/ Departemennya dengan tingkat
1 Kualitas Kerja kesalahan kerja yang rendah (ketelitian) 5 4 3 2 1
Berkomitmen dalam jumlah pencapaian target kerja sesuai yang
2 Kuantitas Kerja direncanakan ( keseriusan) 5 4 3 2 1
Cepat & tanggap dalam menyelesaikan permasalahan kerja yang muncul
3 Profesionalisme atau mampu menganalisa masalah dalam keadaan terdesak/ kritis 5 4 3 2 1
Memperlihatkan kemandirian dalam bekerja baik dengan belajar secara
4 Inisiatif ototidak, sharing dengan rekan kerja atauoun berkonsultasi dengan Atasan 5 4 3 2 1

5 Komunikasi Dapat berkomunikasi sesuai pekerjaannya antar pihak-pihak yang terkait 5 4 3 2 1

SUB TOTAL NILAI I =

Sangat Sangat
II. SIKAP KERJA Baik Cukup Kurang
Baik Kurang
Konsekuen dalam setiap perkataan & perbuatannya serta mengajak
1 Integritas karyawan lain melakukan hal yang sama 5 4 3 2 1
Berkemauan yang positif untu kbekerja sama antar pihak-pihak yang terkait
2 Kerja Sama Tim untuk mencapai tujuan Divisi/ departemennya. 5 4 3 2 1
Memperlihatkan sikap hormat yang layak dalam berhubungan dengan orang
3 Etika Kerja lain 5 4 3 2 1
Menunjukkan kepatuhan yang konsisten terhadap seluruh peraturan
4 Kedisiplinan perusahaan 5 4 3 2 1

Kesehatan & Memperlihatkan penampilan yang bersih dan rapi, peduli keselamatan &
5 5 4 3 2 1
keselamatan Kerja kebersihan lingkungan kerjanya
SUB TOTAL NILAI II =
Sangat Sangat
III. MANAJERIAL ( Diisi hanya untuk penilaian jabatan Kadept & Kadiv) Baik Cukup Kurang
Baik Kurang
Mampu menyusun rencana kerja berdasarkan skala prioritas &
Perencanaan & mengkomunikasikannya secara jelas kepada Tm kerjanya & pihak- pihak
1 5 4 3 2 1
komunikasi terkait.
Berperan aktif menciptakan ide-ide perbaikan sistem maupun prosedur di
2 Inovasi divisi/ Departemennya 5 4 3 2 1
Memperlihatkan sikap hormat yang layak dalam berhubungan dengan orang
3 Pengawasan lain 5 4 3 2 1

Kepemimpinan Mampu mengarahkan anak bawahan untuk mencapai tujuan tugasnya

4 masing-masing 5 4 3 2 1
(jika ada bawahan)
SUB TOTAL NILAI III =

TOTAL NILAI KESELURUHAN (Total Nilai I + II + III )

CATATAN SEBAGAI BAHAN MASUKKAN TERHADAP KARYAWAN YANG DINILAI

1 3

2 4

KET HRD (ABSENSI) :

TABEL NILAI Yang Dinilai Atasan Atasan penilai Mengetahui

RANGE NILAI ANGKA
NILAI
STAFF KADIV & KADEPT
A 41 - 45 57 - 70
B 31 - 40 43 - 56
C 21 - 30 29 - 42
D 11 - 20 15 - 28
E 0 - 10 0 - 14
 FORM EVALUASI KARYAWAN (OPERASIONAL)

Hal : 1 of 1 No Dok : DBS/ISA/FSOP-HRD/08 Terbit/ Revisi: 1/0 Tgl Terbit: 28 Januari 2013

NAMA AREA KERJA

NIP DEPT/ DIVISI

JABATAN TGL MASUK KERJA

PENDIDIKAN TGL PENILAIAN/ PENGAJUAN

TUJUAN PENILAIAN*) Perpanjangan kontrak Pengangkatan Promosi/ Mutasi

LINGKARILAH NILAI ANGKA YANG TEPAT PADA KOLOM RATING SESUAI PENILAIAN ANDA KOLOM RATING
NO TUGAS DAN PEKERJAAN 1 2 3 4 5
Sangat Sangat
I. EVALUASI HASIL KERJA Baik
Baik Cukup Kurang
Kurang

1 PEMAHAMAN SISTEM DAN PROSEDUR KERJA 1 2 3 4 5

2 KETELITIAN DAN KETEPATAN WAKTU 1 2 3 4 5

3 LAPORAN & BANTUAN ANTAR BAGIAN 1 2 3 4 5

4 TANGGUNG JAWAB SELESAIKAN TUGAS 1 2 3 4 5

SUB TOTAL NILAI I =

Sangat Sangat
II. EVALUASI KEMAJUAN DAN KEMAMPUAN BEKERJA Baik Cukup Kurang
Baik Kurang

1 PEMAHAMAN DAN PELAKSANAAN TUGAS UTAMA 1 2 3 4 5

2 PENGEMBANGAN KOMUNIKASI & KERJA SAMA = ANTAR BAGIAN 1 2 3 4 5

SUB TOTAL NILAI II =

Sangat Sangat
III. EVALUASI SIKAP DAN PERILAKU Baik Cukup Kurang
Baik Kurang

1 SEMANGAT KERJA DAN LOYALITAS 1 2 3 4 5

2 KEDISIPLINAN DAN KESOPANAN 1 2 3 4 5

3 KERAPIHAN DAN USAHA KERJA 1 2 3 4 5

4 KEJUJURAN 1 2 3 4 5

SUB TOTAL NILAI III =

TOTAL NILAI KESELURUHAN (Total Nilai I + II + III )

CATATAN SEBAGAI BAHAN MASUKKAN TERHADAP KARYAWAN YANG DINILAI

1 3

2 4

KET HRD (ABSENSI) :

TABEL NILAI Penilai Atasan penilai HRD Direktur

A 43 - 50
B 35 - 42
C 27 - 34
D 19 - 26
E 0 - 18