PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KLINIK PRATAMA NIRVANA

Jalan Darek, Kel/Desa Darek, Kec. Praya Barat Daya

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. ………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien:
Nama : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..

Diberikan istirahat sakit selama ………… (……) hari terhitung tanggal

………………………….. s.d. tanggal …………………………..
Demikian surat keterangan sakit ini diberikan untuk diketahui dan digunakan seperlunya.

Praya, ………………………202…
Dokter pemeriksa

dr. Kadek Arnika Andyawan Dananjaya

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KLINIK PRATAMA NIRVANA
Jalan Darek, Kel/Desa Darek, Kec. Praya Barat Daya

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. ………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien:
Nama : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..

Diberikan istirahat sakit selama ………… (……) hari terhitung tanggal

………………………….. s.d. tanggal …………………………..
Demikian surat keterangan sakit ini diberikan untuk diketahui dan digunakan seperlunya.

Praya, ………………………202…
Dokter pemeriksa

dr. Kadek Arnika Andyawan Dananjaya