EVALUASI PELAKSANAAN TERHADAP

KETEPATAN WAKTU KETEPATAN

SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN
No. Dokumen:
SPO Ditetapkan oleh
Puskesmas No. Revisi : dr. Atika
Kecamatan Tanggal Terbit : 3 Januari 2017 NIP.
Tanjung Priok Halaman : 1 dari 1 196701312007012016

Kepala Puskesmas :
1. Pengertian Suatu proses untuk menyediakan informasi tentang sejauh mana suatu
kegiatan tertentu telah dicapai, bagaimana perbedaan pencapaian itu
dengan suatu standar tertentu untuk mengetahui apakah ada selisih
diantara keduanya, serta bagaimana manfaat yang telah dikerjakan itu bila
dibandingkan dengan harapan-harapan yang ingin diperoleh.
2. Tujuan
Meningkatkan mutu program, memberikan justifikasi atau penggunaan sumber
sumber yang ada dalam kegiatan, memberikan kepuasan dalam pekerjaan dan
menelaah setiap hasil yang telah direncanakan, serta mengetahui peluang yang
mungkin dapat dilakukan.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok Nomor … Tahun

2017 Tentang Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM.

4. Referensi a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
d. Peraturan Pembentukan Organisasi Dan Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat.

5. Alat dan
a. Alat :
bahan Alat tulis kantor.
b. Bahan :
1. Indikator Capaian UKM
2. Laporan Kegiatan UKM
3. Dokumen Pelaksanaan Kegiatan

6. Prosedur/
Langkah-
a. Penanggung jawab program dan atau koordinator UKM
langkah
menentukan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan evaluasi.
b. Penanggung jawab program dan atau koordinator UKM
mengumpulkan informasi tentang pelaksanaan kegiatan program
(meliputi ketepatan waktu, tempat, sasaran, indikator, dan
pencapaian kegiatan serta saran dari setiap kegiatan ).
c. Penanggung jawab program dan atau koordinator UKM
membuat paparan tentang pelaksanaan kegiatan program.
d. Penanggung jawab program, pelaksana program, koordinator
UKM melakukan kegiatan evaluasi yang dihadiri oleh kepala
puskesmas.
e. Koordinator UKM dan Kepala Puskesmas memberikan arahan
dan saran dari hasil paparan yang dilakukan.
f. Melakukan diskusi dan membahas rencana tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut ditulis oleh notulen.
g. Menuangkan rencana tindak lanjut menjadi RUK.
h. Penanggung jawab program memberitahukan rencana tindak
 lanjut kepada seluruh pelaksana program, lintas program, sasaran
program, dan lintas sektor melalui media komunikasi *ang ada.
i. Penanggung ja8a&programmendokumentasikanseluruh
kegiatan.

7. Diagram alir
;. Hal-halSeluruh Program 0KM Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok.
*angperlu
diperhatikan
9. 0nit terkait 10.Dokumen
Seluruh Program 0KM Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok
terkait a. Data capaian (indikator: kegiatan dari Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta 4arat dan Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Dokumen Pelaksanaan Program
&. Hasil <valuasi Pelaksanaan Program
c. $encana Tindak Lanjut
d.

$i8a*at Peru&ahan Dokumen

NoYang diru&ah Isi Peru&ahan Tgl. Mulai di&erlakukan

EVALUASI PELAKSANAAN TERHADAP KETEPATAN WAKTU KETEPATAN SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN
 No. Dokumen:
DAFTAR No. $evisi:
TILIK TanggalTer&it : 3 Januari 2017
Puskesmas
Kecamatan Halaman : 2dari2 Ditetapkan oleh
Tanjung Priok Ttd Kepala Puskesmas : dr.
Atika
NIP.
1967013120017012016

N
LAN>KAH K<>IATAN YA TIDAK TIDAK
3
4<$LAK0
1 Apakah penanggung ja8a& program dan koordinator
0KM menentukan 8aktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan evaluasi?
2 Apakah penanggung ja8a& program dan koordinator
0KM mengumpulkan in+ormasi tentang pelaksanaan
kegiatan program (meliputi ketepatan 8aktu, tempat,
sasaran, indikator, dan pencapaian kegiatan serta saran
dari setiap kegiatan :?
3 Apakah penanggung ja8a& program dan atau
koordinator 0KM mem&uat paparan tentang
pelaksanaan kegiatan program?
4 Apakah penanggung ja8a& program, pelaksana
program, koordinator 0KM melakukan kegiatan
evaluasi *ang dihadiri oleh kepala puskesmas?
2 Apakah koordinator 0KM dan Kepala Puskesmas
mem&erikan arahan dan saran dari hasil paparan *ang
dilakukan?
6 Apakah penanggung ja8a& melakukan diskusi dan
mem&ahas rencana tindak lanjut. $encana tindak
lanjut ditulis oleh notulen?
7 Apakah penanggung ja8a& menuangkan rencana
tindak lanjut menjadi $0K?
; Apakah penanggung ja8a& program mem&eritahukan
rencana tindak lanjut kepada seluruh pelaksana
program, lintas program, sasaran program, dan lintas
sektor melalui media komunikasi *ang ada?
9 Apakah penanggung ja8a& program
mendokumentasikan seluruh kegiatan?

Jakarta .....................................................
Pelaksana / Auditor

(.....................................................:

0nit / Program : /////////////////////////////..

Nama Auditor : /////////////////////////////..
Tanggal Audit :
/////////////////////////////..