DATA KEMATIAN BALITA

Puskesmas: Baing
Bulan:

ALAMAT UMUR
1-5 TAHUN TEMPAT
No Nama Anak BULAN PENYEBAB PENOLONG
PUSKESMAS DESA MENINGGAL
L P
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8

JUMLAH

Mengetahui Baing, 2020

Kepala Puskesmas Baing Yang Melapor

Petrus K. Pindu Amah, A.Md Kep

NIP : 19750219 200003 1 005
 DAFTAR TUNGGU IBU HAMIL
BULAN : 2021
PUSKESMAS BAING

HAMIL
RENCANA TEMPAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT POSYANDU GOLDA UMUR ANAK HPHT TP G/P/A/AH FAKTOR RESIKO
PERSALINAN
KE

8
 DATA KEMATIAN BAYI
Puskesmas: Baing
Bulan:

ALAMAT 1-11 Bulan

TEMPAT
No Nama Anak BULAN PENYEBAB PENOLONG
MENINGGAL
PUSKESMAS DESA L P

JUMLAH
 DATA KEMATIAN
PUSKESMAS : Baing
BULAN : MARET
TAHUN : 2015

KEMATIAN BAYI

1-11 BULAN PEMBERI PELAYANAN

No Desa
SEBAB KEMATIAN
L Dukun Keluarga Perawat Bidan APN Bidan Non APN

1 Hadakamali
2 Paranda
3 Lumbu Manggit
4 Latena
5 Laipandak
6 Lainjanji
7 Wulla
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Baing

Petrus K. Pindu Amah

NIP : 19750219 200003 1 005
 DATA KEMATIAN
PUSKESMAS : Baing
BULAN : MARET
TAHUN : 2015

KEMATIAN BAYI

1-11 BULAN PEMBERI PELAYANAN

No Desa
SEBAB KEMATIAN
L Dukun Keluarga Perawat Bidan APN Bidan Non APN

1 Hadakamali
2 Paranda
3 Lumbu Manggit
4 Latena
5 Laipandak
6 Lainjanji
7 Wulla

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Baing

Petrus K. Pindu Amah

NIP : 19750219 200003 1 005
 DATA KEMATIAN
PUSKESMAS : Baing
BULAN :
TAHUN : 2015

KEMATIAN BAYI

1-11 BULAN PEMBERI PELAYANAN

No Desa
SEBAB KEMATIAN
L Dukun Keluarga Perawat Bidan APN Bidan Non APN

1 Hadakamali

2 Paranda

3 Lumbu Manggit

4 Latena

5 Laipandak

6 Lainjanji

7 Wulla
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Baing
Petrus K. Pindu Amah
NIP : 19750219 200003 1 005
 KEMATIAN BALITA
LOKASI LOKASI
1-5 TAHUN PEMBERI PELAYANAN
MENINGGAL MENINGGAL
Rumah/ SEBAB KEMATIAN Rumah/
Bidan
Polindes/ Bidan Polindes/
Dokter L P Dukun Keluarga Perawat Non Dokter
Pustu/ Pusk/ APN Pustu/ Pusk/
APN
RS/ Klinik RS/ Klinik

Baing, 2015
Yang Melapor

Damaries L.Ndjurumanaq
NRPTT.24.4.024196
 KEMATIAN BALITA
LOKASI LOKASI
1-5 TAHUN PEMBERI PELAYANAN
MENINGGAL MENINGGAL
Rumah/ SEBAB KEMATIAN Rumah/
Bidan
Polindes/ Bidan
Dokter L P Dukun Keluarga Perawat Non Dokter Polindes/
Pustu/ Pusk/ APN Pustu/ Pusk/
APN
RS/ Klinik RS/ Klinik

Baing, 2015
Yang Melapor

Asryane B.Anapaku
NRPTT. 24.4.04820019
 KEMATIAN BALITA
LOKASI LOKASI
1-5 TAHUN PEMBERI PELAYANAN
MENINGGAL MENINGGAL
Rumah/ SEBAB KEMATIAN Rumah/
Bidan
Polindes/ Bidan
Dokter L P Dukun Keluarga Perawat Non Dokter Polindes/
Pustu/ Pusk/ APN Pustu/ Pusk/
APN
RS/ Klinik RS/ Klinik

Baing, 2015
Yang Melapor
NRPTT.
 FORMAT KEMATIAN NEONATAL

NAMA PUSKESMAS: Baing

Tanggal Pencatatan:

Identitas Neonatal Lahir Meninggal

No BULAN AMP Ket
Berat Tempat Ditolong Competancy Tempat Penyebab Penolong Competancy Umur Anak
Nama Neonatal L/P Nama Ibu Alamat Tgl Bulan Tahun Gram Tgl Bulan Tahun Hari
Badan lahir oleh Penolong Meninggal Kematian Terakhir Penolong Neonatal Ke

JUMLAH
 Format Kematian Ibu

Identitas Ibu Kehamilan ANC Melahirkan Meninggal

Usia Kehamilan
No Desa Pemberi Terakhir Ket
Nama Alamat Umur Tahun G P A Tempat jlh Pelayanan Tgl Bulan Tahun Tempat Penolong Tgl Bulan Tahun Tempat Penyebab Penolong

JUMLAH
 KESEHATAN ANAK
Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK anak Balita Jumlah Cakupan DDTK anak Pra sekoah Jumlah Cakupan DDTK Anak Taman Kanak - kanak
Jumlah
JML Sasaran
No Desa Sasaran Anak JML anak Apras (5-6 JML JML Sasaran
Balita (12-59 Balita Taman anak TK
Punya thn) riil Kanak - JML Knjgn anak JML Knjgn MTBS JML Knjgn DDTK JML Knjgn DDTK JML Knjgn DDTK
Bulan) riil JML Knjgn MTBS JML Kontak I DDTK JML DDTK dirujuk JML Kontak I DDTK JML DDTK dirujuk JML Kontak I DDTK JML DDTK dirujuk
buku KIA kanak (TK) Balita sakit dirujuk 2x/thn 2x/thn 2x/thn

L P L P L P L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

JUMLAH
 KESEHATAN BAYI

NE0NATAL RISTI DIRUJUK CAKUPAN DDTK

TIDAK DENGAN MTBM DENGAN MTBM
JUMLAH BAYI
JUMLAH BAYI DDTK
NO DESA PNEMONIA PNEMONIA KONTAK 4 JUMLAH BAYI
BBLR ASPKS TETANUS KOMPLIKASI BBLR ASPKS TETANUS KOMPLIKASI DDTK KONTAK 1 kl / th DDTK DIRUJUK
BERAT BERAT
PENYAKIT LAIN PENYAKIT LAIN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH
 LAHIR MATI
LAHIR HIDUP BBLR KN BAYI 4X NEONATAL RISTI YANG DITANGANI
(IUFD)
TIDAK DENGAN MTBM DENGAN MTBM
KN
Jml I II III
Jml Jml bayi LENGKAP
sasaran sasaran
No Desa bayi 0-11 bayi 0-6 punya Bayi ASI
buku lahir Dpt Oksi PNEMONIA PNEMONIA
bln riil bln riil
KIA L P JML ditimb Vit. K HB Salep L P JML L P JML JML JML JML JML L P JML Eksklu
sif (6
BBLR ASPKS
BERAT
TETANUS BBLR ASPKS
BERAT
TETANUS
KOMPLIKAS KOMPLIKAS
ang Bln)
L P L P L P L P I PENYAKIT I PENYAKIT
LAIN LAIN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

JUMLAH
 Pelayanan Penanggulangan Kekerasan Terhadap Perempuan

Bulan :

Jenis kekerasan terhadap Perempuan Penanganan

Penelantaran
No Desa Mental Fisik Emosional
Puskesmas RS Dirujuk Lain - lain
15 - 44 45 -60 > 60 15 - 44 45 -60 > 60 15 - 44 45 -60 > 60 15 - 44 45 -60 > 60

JUMLAH
 KELUARGA BERENCANA

Pesrta KB menurut Ibu

JML JML Peserta KB Baru Peserta Aktif Akseptor Putus Komplikasi Kegagalan
JML PUS Karakteristik Sakit
JML sasara ssran
Miskin JML Kronis
No Desa sasara n PUS PUS
(KKM) PPM JML Ibu dengan 4T atau Ya
n PUS dgn 4 Miskin(K berKB

Kondom

Kondom

Kondom

Kondom
Impland

Impland

Impland

Impland
LILA <

Suntik

Suntik

Suntik

Suntik
Mow

Mow

Mow

Mow
T KM)

Mop

Mop

Mop

Mop
JML

JML
IUD

IUD

IUD

IUD
JML Ring Tidak JML

Pil

Pil

Pil

Pil
< 20 > 35 > 3 Jrk < 2 23,5 cm
JML Berat
thn thn thn thn an

JUMLAH
 KESEHATAN IBU

JML KUNJUNGAN
KI IMUNISASI TT BUMIL Fe PERSALINAN DITOLONG OLEH TEMPAT PERSALINAN Vitamin A
Bumil NIFAS
Jml Data Data Punya Desa Desa
No Desa Melaksa Punya
Sasaran Sasaran Sasaran Buku nakan Rumah
K IV
Bumil riil Bulin riil Bufas riil KIA S/D P4K Tunggu
Bulan NAKES
ini V
Murni Kontak JML I II (Long I III JML Perawat Dukun Keluarga JML Puskesmas Polindes Pustu Rumah RS JML I II III Vit. A Vit.
Life) Bidan Dokter 1 A2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

JUMLAH
 KESEHATAN IBU
BUMIL DENGAN FAKTOR RESIKO BUMIL DENGANRESIKO TINGGI
UMUR DITEMUKAN DITANGANI DIRUJUK

Sasaran Jml Ibu Bumil Risti ditangani Bumil Risti dirujuk

No Desa Bumil LILA < HB TB BB TR dgn Jml
Paritas > Spasing < 23,5 <11
Risti riil
< 20 > 35 gr <145 III < Faktor Bumil JML
JML Pendara
Pre
Eklamsia 8HB
4 2 thn cm dgn < Kelainan Kompli JML Pendar Infeksi Pre Kelainan Kompli JML
Nakes Masy Infeksi
gr % Abortus
% cm 45 Kg resiko > Eklamsia Abortus
thn thn (KEK) malaria han eklamsi letak kasi ahan eklamsi letak kasi
1
Hidup Meninggal Hidup Meninggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK
DESA :
PUSKESMAS : BAING
KECAMATAN : WULLA WAIJILU
BULAN :
TAHUN : 2021
KABUPATEN : SUMBA TIMUR

Data / Sasaran Diisi setiap 1 Bulan

1 Jumlah Penduduk = 11 Jumlah Sasaran Remaja SMP / SMA

2 Jumlah KK Miskin = - Laki - laki =
3 Jumlah sasaran Bumil = - Perempuan =
4 Jumlah Sasaran Bulin = 12 Jumlah Pasangan Usia Subur =
5 Jumlah Sasaran Bayi 13 Jumlah Sasaran Neonatal =
- Laki - laki = 14 Jumlah WUS (15-49) =
- Perempuan = 15 Jumlah Polindes =
6 Jumlah Sasaran Balita 16 Jumlah Posyandu =
- Laki - laki = 17 Jumlah Posyandu Aktif =
- Perempuan = 18 Jumlah Usila
7 Jumlah TK yang ada = - Laki - laki =
8 Jumlah Sasaran Anak TK - Perempuan =
- Laki - laki = 19 Jumlah Posyandu Usila =
- Perempuan = 20 Jumlah Kader Posyandu
9 Jumlah Sasaran Apras (5-6 Thn) - Laki - laki =
bagi Puskesmas yang tidak ada TK - Perempuan =
- Laki - laki = 21 Jumlah Dukun =
- Perempuan = 22 Jumlah Dukun Bermitra =
10 Jumlah Sasaran SD / MI 23 Jumlah Bidan di Desa =
- Laki - laki = 24 Jumlah Bidan Tinggal di Desa =
- Perempuan = 25 Jumlah Bidan di Puskesmas =