SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari Almarhum/
almarhumah ................................................................----------------------------------------------
----------------
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup di angkat sumpah bahwa;
Almarhum/ almarhumah .................................tempat tinggal yang terakhir di Desa
................................... Kecamatan Jatiwangi pada tanggal ...............................................
telah meninggal dunia di Desa ........................................., dari perkawinan dengan
istrinya/suaminya ...................................., mempunyai ............. orang anak, yakni :---------

1. ........................................ Bin/Binti................................
2. ........................................ Bin/Binti................................
3. ........................................ Bin/Binti................................
4. ........................................ Bin/Binti................................
5. ........................................ Bin/Binti................................
dst

Demikian kami, Ke............ orang anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari
Almarhum/ almarhumah .................................................................

............................, ........................... 2021

Saksi-saksi : Para Ahli Waris Tersebut :

1. 1. ............................... ............................
...........................
. 2. ............................... ............................

3. ............................... ............................
2

.............................. 4. ............................... ............................

.
5. ............................... ............................

Nomor : Nomor : 140/ /Pemdes/ /2021

Tanggal : Tanggal : .......................................
Dikuatkan oleh kami Di saksikan dan dibenarkan oleh kami
CAMAT JATIWANGI KEPALA DESA .........................

..........................................
..............................................