GEREJA KALIMANTAN EVANGELIS (GKE)

( ANGGOTA PGI )
Badan Hukum No. J.A.5/104/9 Tanggal 17-11-1954
RESORT PALANGKA RAYA HULU
MAJELIS JEMAAT GKE PETUK BARUNAI
Jl. Singa Riung, Kel. Petuk Barunai, Kec. Rakumpit, Palangka Raya, Kalimantan Tengah

PERMOHONAN PENEGUHAN SIDI

1. Nama : ________________________________________

2. Jenis Kelamin : ________________________________________

3. Tempat dan Tanggal Lahir : ________________________________________

4. Nama Ayah : ________________________________________

5. Nama Ibu : ________________________________________

6. Alamat Rumah/Telp/Hp : ________________________________________

________________________________________

7. Hari / Tanggal Sidi : ________________________________________

8. Tempat Pelaksanaan Sidi : ________________________________________

9. Waktu Pelaksanan Sidi : ________________________________________

Petuk Barunai____________________________

Yang Bermohon,

_________________________

Catatan :
1. Fc Kartu Keluarga 1 lembar
2. Fc Akta Kelahiran 1 lembar
3. Biaya Administrasi Rp 100.000,-
4. *) Coret yang tidak perlu