Format LP Departemen Keluarga Praktik Profesi Ners

Halaman Judul
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
DENGAN MASALAH UTAMA HIPERTENSI PADA Tn. R...

Logo Unitri

Nama Mhs – NIM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
2023

Lembar Pengesahan
Daftar Isi
Bab 1 Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
Bab 2 Tinjauan Teori
2.1 Konsep Dasar Masalah Kesehatan Utama (Hipertensi/Stroke/...)
2.1.1 Pengertian
2.1.2 Etiologi
2.1.3 Tanda dan Gejala
2.1.4 Patofisiologi (diketik)
2.2 Konsep Dasar Keluarga
2.2.1 Pengertian Keluarga
2.2.2 Tipe dan Bentuk Keluarga
2.2.3 Tahap dan Tugas Perkembangan Keluarga
2.2.4 Fungsi Keluarga
2.2.5 Struktur Keluarga
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Keluarga
2.3.1 Pengkajian
2.3.2 Diagnosa
2.3.3 Perencanaan
2.3.4 Implementasi dan Evaluasi
2.4 Penutup
 2.4.1 Kesimpulan dan Saran
Daftar Pustaka
Lampiran (Askep tulis tangan)

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

Nama Mhs/NIM :
Tgl pengkajian :

I. DATA UMUM
1. Nama Keluarga (KK) :
2. Alamat dan telepon :
3. Komposisi keluarga :

N Na Hub. U J Suk Pendi Pekerj Status TTV Status

o. m Dg K u dikan aan Gizi Imunis
a KK saat ini (TD, asi
terak (TB, N, S, dasar
hir BB, P)
BMI)

1.

2.

3.

4.

Genogram

Keterangan
 4. Tipe keluarga :
5. Suku :
6. Agama :
7. Status sosek keluarga :
8. Aktiitas rekreasi keluarga :

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat keluarga inti
4. Riwayat keluarga sebelumnya

III. LINGKUNGAN
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
Type rumah : permanen/semi permanen* tenaga kesehatan :
Lantai : tanah/plester/keramik, Ya/
lainnya…. Tidak* ...............................................................
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa* .............
 Ventilasi :  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
Baik (10-15% dari luas lantai) : ya/tidak* Tidak*
Jendela setiap hari dibuka : ya/tidak*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
…………………………………………… Ya/
 Pencahayaan Rumah : Baik/ Tidak* Tidak* ...............................................................
............
……………………………………………  Menggunakan air bersih untuk makan &
 Saluran Buang Limbah : minum:
Tertutup/terbuka* Ya/
Tidak* ...............................................................
…………………………………………… ............
 Air Bersih :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan
Sumber air bersih: diri:
sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/
sebutkan..... Tidak* ...............................................................
Kualitas air: ……………………….. ............
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/
Kepemilikan jamban : ya/tidak* Tidak* ...............................................................
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* ............
 Jarak septic tank dengan sumber air :
……………………………………………
 Tempat Sampah:
Kepemilikan tempat sampah;Ya/Tidak*
Jenis : Tertutup/Terbuka *
…………………………………………
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak *
……………………………………………
IV. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Struktur peran
4. Nilai dan norma budaya
V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawatan keluarga
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita
sakit:  Ada  Tidak
 Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya :
Ya/
Tidak* ...............................................................
............
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak
...........................................................................
..........(observasi dan validasi)
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/
Tidak* ...............................................................
............
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/
Tidak* ...............................................................
............
 Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...........................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...........................................................................
 karena ............................................................................................
................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang
dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak ,
………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah
kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak ,
………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang
dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
…………………………………………………………………
……
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah
kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga ,
……………………………………………………………
 Kader  Tenaga kesehatan,
yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang
dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk
tindakan upaya peningkatan kesehatan),
 Ya 
Tidak,jelaskan ...............................................................................
....
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah
kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak ,
Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota
keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya 
Tidak,
jelaskan .........................................................................................
...................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah
kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
  Ya  Tidak,
jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi
lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak,
jelaskan .........................................................................................
...................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber
di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan...........................................................................................
.

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek
2. Stressor jangka panjang
3. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
4. Strategi koping yang digunakan
5. Strategi adaptasi disfungsional

VII. HARAPAN KELUARGA

VIII. KEMANDIRIAN KELUARGA

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi
2. Menerima yankes sesuai rencana kriteria 1& 2
3. Menyatakan masalah kesehatan
Kemandirian II : jika memenuhi
secara benar
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran kriteria 1 s.d 5
5. Melaksanakan perawatan sederhana Kemandirian III : jika memenuhi
sesuai anjuran
kriteria 1 s.d 6
6. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif Kemandirian IV : Jika memenuhi
7. Melaksanakan tindakan promotif kriteria 1 s.d 7
 secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

IX. PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU

Anggota Keluarga 1 2 Ronchi
Nyeri spesifik: Akumulasi sputum
Lokasi Sistem perkemihan: 1 2 3
Tipe Disuria
Durasi Hematuria
Intensitas Frekuensi
Status mental: 1 2 Retensi
Bingung Inkontinensia
Cemas Sistem 1 2 3
Disorientasi muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Depresi
Paralisis
Menarik diri
Hemiparesis
Sistem integumen: 1 2
ROM kurang
Cianosis
Gangg.Keseimb
Akral Dingin
Sistem pencernaan: 1 2 3
Diaporesis
Intake cairan kurang
Jaundice
Mual/muntah
Luka
Nyeri perut
Mukosa mulut kering
Muntah darah
Kapiler refil time
lebih 2 detik Flatus
Sistem Pernafasan 1 2 Distensi abdomen
Stridor Colostomy
Wheezing Diare
Konstipasi PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bising usus
Terpasang Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Sonde Laboratorium
Sistem 1 2 3 4 5
GDP/2JPP/acak
persyarafa
n:
Nyeri Asam Urat
kepala
Cholesterol
Pusing
Tremor Hb
Reflek
pupil
anisokor
Paralisis :
Lengan
kiri/
Lengan
kanan/
Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi
daerah
perifer
Riwayat 1 2 3 4 5
pengobata
n
Alergi
Obat
Jenis obat
yang
dikonsumsi
FORMAT ANALISA DATA

No. Data Penunjang Problem Etiologi

Data Subjektif:

Data Objektif

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan

SKALA MENENTUKAN PRIORITAS

Kriteria Bobot Perhit Skor Pembenaran

Sifat Masalah:
3
a. Aktual (skor/angka tertinggi)
1 2
b. Resiko x bobot
1
c. Potensial
Kemungkinan masalah dapat diubah: (skor/angka tertinggi)
2
a. Mudah seluruhnya x bobot
2 1
b. Sebagian
0
c. Tidak dapat
Potensial masalah dapat dicegah: (skor/angka tertinggi)
3
a. Tinggi x bobot
1 2
b. Cukup
1
c. Rendah
Menonjolnya masalah: (skor/angka tertinggi)
a. Dirasakan dan segera ditangani x bobot 2
b. Dirasakan tapi tidak perlu segera 1
1
ditangani
0
c. Tidak dirasakan

Total Skor
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Data Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

kode diagnosis kode hasil Kode intervensi

Data pendukung
masalah keluarga

FORMAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tgl/Waktu
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan Paraf