SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH TANJUNG SELOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang tua Siswa :

2. Pekerjaan Orang Tua Siswa :
3. Alamat Orang Tua Siswa :

4. Nama Siswa :
5. Diterima di Kelas :
6. Hubungan Keluarga dengan Calon Siswa :

Bismillahirrahmaanirrahiim
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa Selaku Orang Tua / Wali, dari siswa bernama …………………………………………………..

Kelas ………………………. Sekolah Dasar Muhammadiyah Tanjung Selor, Saya:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa tersebut diatas, untuk mentaati dan mematuhi
pelaksanaan kegiatan belajar mengajar baik itu daring/online maupun offline/tatap muka, termasuk
pakaian seragam sekolah, dan tata tertib sekolah;
2. Memastikan siswa/i tersebut diatas bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pembelajaran
dan mengikuti semua mata pelajaran yang akan diberikan;

3. Memastikan siswa/i tersebut diatas mengikuti kegiatan baik itu ekstrakurikuler maupun non
ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah;
4. Apabila melanggar peraturan sekolah maka saya tidak berkeberatan siswa tersebut menerima
sanksi yang akan ditetapkan kemudian.

5. Bersedia menyelesaikan kewajiban pembiayaan yang dibebankan kepada Oang Tua selama ananda
tersebut diatas menjadi siswa/i SD Muhammadiyah Tanjung Selor.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya, dan dengan penuh tanggung jawab.

Tanjung Selor, ….-…..-2023

Yang membuatPernyataan
Orang Tua / Wali

Materai
10.000

(……………………………..)