SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai calon mahasiswa baru UIN Fatmawati Sukarno
Bengkulu Tahun Akademik 2022/2023:

Nama : ………………………………......
No. Pendaftaran/No. Ujian : ……………………………….......
Program Studi : ……………………………….......
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Informasi yang saya berikan pada saat pengisian data UKT (Uang Kuliah Tunggal) Online
adalah sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya;
2. Berkas-berkas yang saya upload pada https://uinbengkulu.siakadcloud.com/spmbfront
sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya tanpa adanya rekayasa atau pemalsuan
data;
3. Jika dikemudian hari Tim Verifikasi UKT UIN Fatmawati Sukarno Bengkulu melakukan
survey ke rumah saya dan atau atas dasar laporan dari mahasiswa lainnya, dan saya
terbukti memberikan informasi/berkas-berkas yang tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya/palsu/direkayasa maka saya bersedia diberikan sanksi dimasukkan ke
pengelompokkan UKT Kategori tertinggi dan atau diberhentikan sebagai Mahasiswa UIN
Fatmawati Sukarno Bengkulu;
4. Menerima keputusan Pimpinan UIN Fatmawati Sukarno Bengkulu terkait dengan
Penetapan Besaran UKT yang akan saya bayar selama menjadi mahasiswa UIN
Fatmawati Sukarno Bengkulu;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani secara sadar, tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui ..................., 2022

Orang Tua/Wali, Yang Menyatakan,

Materai 10.000

.................................... ....................................

Mengetahui.
Ketua RT/Kadus/Kades

....................................