KOP NASKAH DINAS SKPD

BERITA ACARA
NOMOR : …........................…….....

Pada hari ini tanggal ..................................................................................................

........................................................................................................ kami masing-masing :

a. yang selanjutnya disebut

Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
b. yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua

.....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ….. untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mukomuko, .............................

Pihak kedua Pihak Pertama

JABATAN PIMPINAN SKPD,

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP.

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.