PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Burlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI / PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No Kartu :
Tampat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.HP :
Dengan ini menyatakan untuk menghentikan perawatan/pengobatan (keduanya/coret salah satu)
dan pulang atas permintaan sendiri. Saya telah diberikan penjelasan oleh petugas tentang:
(di √ oleh pasien/wali/keluarga)
:

Kondisi medis dan kelanjutan terapi saya

Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Konsekuensi yang timbul dari keputusan saya tersebut, serta tanggung jawab
atas keputusan tersebut
Alternatif pelayanan dan pengobatan lainnya
Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan kepada saya. Pasien dan keluarga siap
menanggung segala resiko kemungkinan terjadi , termasuk harus menyelesaikan administrasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Palembang, ………………20

Petugas Yang membuat pernyataan

Materai

Rp6000
( ) ( )

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

Saksi

( )
Tanda tangan dan nama jelas
RM 021