FACULDADES INTEGRADAS MARIA THEREZA CURSO DE GRADUAO EM PSICOLOGIA

MAURO JOS LIMA DOS SANTOS

TICA COMO DISPOSITIVO DE COMBATE CONTRA A INFECO HOSPITALAR

Niteri

2010 MAURO JOS LIMA DOS SANTOS

TICA COMO DISPOSITIVO DE COMBATE CONTRA A INFECO HOSPITALAR

Monografia

apresentada

para

Concluso de Curso de Psicologia das Faculdades Integradas Maria Thereza como requisito para obteno do ttulo de graduao em psicologia

Orientador Professor: Me. Danichi Hausen Mizoguchi

Niteri

2010 TICA COMO DISPOSITIVO DE COMBATE CONTRA A INFECO HOSPITALAR

MAURO JOS LIMA DOS SANTOS

Monografia

apresentada

para

Concluso de Curso de Psicologia das Faculdades Integradas Maria Thereza como requisito para obteno do ttulo de graduao em psicologia

Avaliado e aprovado com grau: __________

Banca Examinadora:

_____________________________________________________________

Prof. Danichi Hausen Mizoguchi, Msc (Orientador) Curso de Graduao da FAMATH

_____________________________________________________________

Prof. Dr. Simone Biangolino Rocha Curso de graduao da FAMATH

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Prof. Me. Silvia Helena Porto do Amaral Curso de Graduao da FAMATH

NITERI

2010

Dedico este trabalho a minha esposa, amiga e grande companheira Darclia pela compreenso, dedicao e imprescindvel apoio sem o qual dificilmente eu conseguiria terminar esse curso.

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Professor Me. Danichi Hausen Mizoguchi pela generosidade, sensibilidade e principalmente pelo respeito com que compartilhou meus pensamentos e meu modo de escrever. Suas orientaes e correes foram valiosssimas, porm, ele as conduziu com a delicadeza e a simplicidade digna dos grandes sbios, deixando-me com o sentimento permanente que alm do mestre eu sempre tinha ao meu lado um grande companheiro de viagem.

A minha esposa Darclia por tudo que ela fez, em especial pelo silencioso amoroso que permaneceu ao meu lado nos bons e nos maus momentos que vivi durante a realizao do curso.

O que as pessoas mais desejam algum que as escute de maneira calma e tranqila. Em silncio. Sem dar conselhos. Sem que digam se fosse voc... A gente ama no a pessoa que fala bonito. a pessoa que escuta bonito. A fala s bonita quando ela nasce de uma longa e silenciosa escuta. na escuta que o amor comea. E na no escuta que ele termina. (ALVES, Rubens, 2003).

RESUMO

Partindo de experimentaes do autor no campo da sade, essa monografia tem como proposta colocar em anlise os motivos que levam os profissionais de sade a resistirem a realizao de procedimentos relativos a preveno da infeco hospitalar. Parte-se do pressuposto que as dificuldades no controle da infeco hospitalar se apresentam apenas como um recorte do que acontece com as diferentes atividades do cuidado. Como guia de anlise ser utilizado o conceito de tica e suas implicaes com um cuidado que retire o foco da execuo das tcnicas e dos procedimentos e direcione a ateno para um cuidado em equipe que tenha por princpio a integralidade das necessidades do cidado que utiliza os servios de sade.

Palavras Chaves: Cuidado, tica, integralidade

ABSTRACT

Leaving the authors experimentations in the health area, this monograph has proposal to put in analysis the reasons that take the health professionals to resist the accomplishment of relative procedures to prevent the nosocomial infection. It breaks of the presupposition that the difficulties in the control of nosocomial infection just come as a cutting of what happens with the different activities of the care. As analysis guide will be used the ethics concept and their implications with a care that removes the focus of the execution of techniques and the procedures and address the attention for a care in team that has for beginning the integrality of the citizens needs that uses the services of health.

Words key: care, ethics, integrality

SUMRIO

INTRODUO

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DE QUE TICA EST SE FALANDO...................................................................................20 UM CUIDAR TICO...............................................................................................................30 INTEGRALIDADE DO CUIDADO........................................................................................38 CONCLUSO..........................................................................................................................44 REFERNCIAS........................................................................................................................46

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INTRODUO

Essa monografia tem por objetivo colocar em anlise os motivos que levam os profissionais de sade a resistirem, em suas prticas assistenciais, realizao dos procedimentos relativos preveno da Infeco Hospitalar (IH). Um tema que envolve no s a instituio hospital, mas a Sade Pblica de um modo geral, sendo considerado pelas autoridades responsveis como um agravo de repercusso mundial. E o que mais chama ateno das autoridades que a simples higienizao das mos com gua e sabo, considerada a medida mais eficaz na preveno da infeco hospitalar a mais negligenciada pelos profissionais. Basta apenas a lavagem das mos, antes e aps cada atendimento prestado e impede-se que microrganismos sejam transferidos de um paciente para outro, evitando-se a transmisso cruzada. Por transmisso cruzada entende-se a infeco que ocorre pela transferncia de microrganismos de um paciente para outro. Essa transmisso normalmente ocorre pelas mos dos profissionais de sade, porm, pode se dar por qualquer outra pessoa que no ambiente hospitalar tenha contato direto entre dois pacientes ou entre um dispositivo hospitalar e um paciente. Um importante veculo da transmisso cruzada a utilizao de tecnologias, principalmente as invasivas. Diferentes pesquisas revelam que os profissionais de sade, apesar de conhecerem e reconhecerem o valor dos procedimentos relativos preveno da IH, na prtica ignoram este saber, deixando uma grande lacuna, onde um esquecimento de difcil explicao entre em cena, negando em ato o que a boa prtica assistencial recomenda. Estudos de surtos hospitalares demonstram que os profissionais de sade e as diversas tecnologias usadas por estes podem ser responsveis pela manuteno de colonizao/infeco, muitas vezes associadas quebra de normas bsicas. Na atualidade a utilizao de antibiticos potentes no se restringe ao uso hospitalar. Com a necessidade de novos modos de assistncia sade, com destaque para o hospital dia e o home care, somados ao uso indiscriminado de antibiticos pela populao, as bactrias multiresistentes j se encontram difundidas na comunidade. Por esse motivo tem sido sugerido o termo infeco relacionada assistncia sade (IrAS). Ou seja, a necessidade de controle de infeces por bactrias multiresistentes deixa de ser uma exclusividade da rea

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hospitalar e passa a ser uma preocupao em todo e qualquer espao de prestao de Servio de sade. Desse modo, os treinamentos sobre preveno de infeco devem incluir todo profissional de sade, independente de ser da rea hospitalar ou qualquer outra modalidade de atendimento. As bactrias multiresistentes podem ser genericamente definidas como aquelas que no so susceptveis aos antibiticos de primeira escolha. O seu desenvolvimento se d por mutao gentica natural ou induzida. As bactrias mutantes criam diversos mecanismos de inibio da atividade dos antimicrobianos. Diante desse contexto, a indstria farmacutica que sempre foi uma aliada na luta contra a Infeco hospitalar (IH), j no consegue acompanhar as sucessivas mutaes bacterianas. Desse modo o arsenal teraputico se torna a cada dia mais impotente diante de microorganismos cada vez mais resistentes, fato que refora a necessidade de preveno, destacando-a como ferramenta principal na luta contra a IH. Levando em considerao a dramaticidade do caso, este trabalho vai ao encontro de opes que possam se somar as medidas atuais do controle de infeco hospitalar, tendo como foco principal resistncia do profissional de sade as medidas de preveno. Por Infeco Hospitalar (IH), entende-se a infeco adquirida durante a hospitalizao, que no estava presente ou estava em perodo de incubao por ocasio da admisso do paciente no hospital. Ela pode se manifestar aps a alta, desde que relacionada com a internao ou com os procedimentos hospitalares. So diagnosticadas em geral, a partir de 48 horas de internao. A maioria das infeces hospitalares causada por um desequilbrio da relao existente entre a microbiota humana normal e os mecanismos de defesa do hospedeiro. Isto ocorre principalmente em funo da prpria patologia de base do paciente, ou quando associada a procedimentos invasivos e alteraes da populao microbiana, geralmente induzidas pelo uso de antibiticos. Na atualidade no existe um banco de dados no Brasil sobre a realidade global da infeco hospitalar. No entanto a experincia demonstra que as atuais metodologias de conscientizao dos profissionais de sade sobre a necessidade de controle da IH poucos resultados conseguem, e, quando obtm xito, de um modo geral so efmeros. Os dados internacionais relatam uma mdia de 5% de infeco associados a internaes. No Brasil, apesar da ausncia de um banco de dados, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria opera com uma estimativa de 15,5%. Desses, 40% evoluem para morte.

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Nos treinamentos, quando se fala para os profissionais que 40% das infeces hospitalares so causadas pelo simples fato deles no higienizarem corretamente suas mos, antes e aps os principais procedimentos, o que se percebe de um modo geral que os nmeros no conseguem dimensionar a gravidade dessa no realizao. Nem mesmo as prevenes relativas s bactrias multiresistentes, em que a principal via de transmisso ocorre atravs do contato do corpo do profissional, atravs de suas roupas, e principalmente suas mos, indo infectar outros pacientes, o que leva a uma transmisso cruzada, produz impactos relevantes nos comportamentos. O controle da infeco hospitalar como o passar dos anos se torna cada vez mais complexo. Na atualidade convive-se com um grupo de bactrias definidas como bactrias emergentes. Elas manifestam um alto poder invasivo e grande letalidade. Em sua maioria, pertencem a espcies serratia e esto associadas a uma srie de infeces, principalmente septicemia e pneumonia com grande resistncia aos antibiticos. Segundo a literatura especializada ela est se difundindo por todo o mundo. Chama ateno o fato que essas mesmas bactrias h pouco tempo ou no existiam, ou faziam parte da flora bacteriana sendo inofensivas ao corpo humano. A infeco hospitalar considerada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) como a principal causa de morbidade e mortalidade e, conseqentemente da elevao de custo para o tratamento hospitalar. Os nmeros representam em mdia 10 a 12 dias a mais de internao, variando de acordo com a patogenicidade bacteriana e a associao com a topografia de instalao. Como conseqncia passa a existir a necessidade de antibiticos mais potentes e mais agressivos para o paciente. Com o prolongamento da internao aumenta-se o gasto institucional com possibilidades de reduo em outras necessidades, maior sofrimento para o paciente e rede social, alm de comprometer a vida daquele cidado que est na fila de espera aguardando internao. Soma a esses dados o sofrimento do profissional de sade, que com seus limites, tenta dar conta, em muitos casos, do inevitvel: a morte de um cidado que contraiu infeco hospitalar. Importante ressaltar que todos os cuidados referentes IH so regulados por leis. O decreto do Ministrio da Sade n 77.052 de 19 de janeiro de 1976, em seu artigo 2, item IV, determinou que nenhuma instituio hospitalar pode funcionar no plano administrativo se no dispuser de meios de proteo capazes de evitar efeitos nocivos sade dos agentes, pacientes

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e circunstantes (ANVISA, 1976). Para atender essas necessidades foi instituda a Portaria n 2.616/MS/GM, de 12 de maio de 1998 determinando a criao o Programa de Controle de Infeces Hospitalares (PCIH), com objetivo de reduzir ao mximo a incidncia e gravidade da infeco hospitalar. E para a adequada execuo do PCIH ficou estabelecido que os hospitais devem constituir Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), rgo de assessoria autoridade mxima da instituio. A CCIH deve ser composta por profissionais da rea de sade, de nvel superior, formalmente designados pela direo da instituio de sade. Os seus membros so de dois tipos: consultores e executores, sendo estes, representantes do Servio de Controle de Infeco Hospitalar e, portanto, encarregados da execuo das aes programadas de controle de infeco hospitalar. No entanto, apesar de toda legislao, a vida dos profissionais da CCIH se processa de modo isolado, confuso e com poucos resultados efetivos. A legislao que os designa como assessores da autoridade mxima institucional, na prtica, pouco repercute na realidade da IH. A horizontalizao obedece apenas a uma formalidade. O que se percebe na prtica que os profissionais que trabalham na CCIH sofrem diante da impotncia de saberem que o seu trabalho, com horas e horas em buscas de dados referentes Infeco Hospitalar, produo dos Indicadores de Infeco, treinamentos de como higienizar as mos, como se paramentar corretamente evitando-se a infeco cruzada, como se conduzir assepticamente diante dos procedimentos invasivos, como utilizar os antibiticos de modo racional, poucos resultados conseguem diante de uma necessidade que pode significar a vida ou a morte de um cidado. Na vida hospitalar, quando esses profissionais transitam pelos corredores e enfermarias passam a impresso de convidados ilustres, porm, quase sempre no bem vindos. A resistncia silenciosa, porm, o silncio em si, manifesta em ato o que o verbo por uma questo de polidez no pode expressar; a sua presena incomoda e no melhora o meu trabalho. O fato que eles representam a necessidade de mudana de comportamento. A presena deles evoca que algo est sendo realizado de modo incorreto. E no fundo os profissionais sabem disso. Desse modo, seria muito melhor se eles se mantivessem distantes. Eles tocam em questes que exigem mudanas no s na forma de se trabalhar, mas tambm

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no modo como se vive o trabalho. Em linhas gerais, no contato dos membros da CCIH com os profissionais de sade, o conhecimento acaba sendo transmitido com uma aura de sofrimento, e por mais que se tente, o discurso cientifico insuficiente para atuar como dispositivo de persuaso na mudana de comportamento. Diante desse fracasso, inicia-se um quadro queixoso com lamentaes e inferncias desordenadas em busca dos culpados pela Infeco Hospitalar. Nos corredores os profissionais da CCIH so considerados os chatos, aqueles que vo para as enfermarias falar em mudanas de hbitos, rotinas, tentando ensinar os profissionais da assistncia a trabalhar. Porm, na hora do difcil cuidado beira do leito, eles no esto presentes. Desse modo, todo conhecimento, todo saber, vai ficando pelo meio do caminho com um desgaste enorme de energia e com resultados mnimos. Para a maioria dos profissionais a Infeco Hospitalar quantificada por si s no mobiliza, no seduz, e no produz de um modo geral a necessidade de mudana na conduta. Isolada em meio a nmeros, a Infeco Hospitalar no exprime muita coisa, no encarna uma emoo, no capaz de falar da dramaticidade dos fatos, e at mesmo quando se tenta representar o que esses nmeros significam poucas so as expresses que demonstram terem sido afetadas. De fato, o que se observa que os dados estatsticos sobre a infeco hospitalar possuem grande importncia para os profissionais da Comisso de controle de Infeco Hospitalar. Para o grupo assistencial, eles representam uma matemtica complicada de pouca utilizao no cotidiano. E foi exatamente na CCIH que o autor da presente monografia foi convidado a continuar os exerccios de suas atividades depois de vinte e quatro anos na funo de enfermeiro com atuao direta na assistncia. Importante ressaltar que minhas atividades sempre foram desenvolvidas em dois hospitais: Hospital dos Servidores do Estado, ligado ao Ministrio da Sade e Hospital Universitrio Antonio Pedro, ligado ao ministrio da Educao, onde passei a compor a equipe da CCIH. Um dos elementos motivadores desse projeto que antes de compor a CCIH, eu fazia parte da resistncia s orientaes as tcnicas de preveno da Infeco hospitalar. Resistncia marcada por um comportamento extremamente tecnicista com ampla prioridade para os aspectos da atuao e execuo dos procedimentos, vendo-os como nicos instrumentos a

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produzir resultados efetivos. No entanto com o passar dos anos, transformaes subjetivas aconteceram e um novo olhar passou a se incorporar ao tecnicismo. Como resultado emergiu uma atitude preocupada no s com os aspectos da preveno da IH, mas, sobretudo um cuidado com prioridade para a humanizao da assistncia oferecida ao usurio. A mudana para a CCIH coincidiu com os ltimos perodos do curso de graduao em psicologia, o que exigiu a realizao de um projeto monogrfico. Essa confluncia motivou a criao de um dispositivo didtico com objetivo de buscar atravs da obrigao acadmica, outras possibilidades de olhar a IH. Como participante da equipe da CCIH, passei a entrar em contato com os profissionais da assistncia com a funo principal de realizar os treinamentos sobre as medidas de preveno da Infeco Hospitalar. No entanto, como repetia os mtodos que no passado no me persuadiram, um desconforto se imps. Com isso reavaliei o foco de trabalho em busca de linhas de fugas que pudessem ajudar a dar continuidade sem violentar a prtica. Desse modo, associei novas estratgias s tradicionais, tendo como princpio de trabalho a noo de agenciamento coletivo. Nesse mtodo a construo prioriza a relao com trabalhadores e usurios e facilita a emergncia de temas no relacionados diretamente com a IH. Porm, esses temas quando discutidos e problematizados, passam a se entrelaar e formar uma rede, onde, processos de trabalho, poltica e construo tica so inseparveis. Com a inspirao deleuziana, o tema da IH se insere apenas como um dispositivo disparador de conversaes. Em seguida prevalecem expresses, onde as intensidades afetivas pedem passagem. Com isso o profissional da CCIH passa a se apresentar como agente ativo no campo de problematizaes sem perder a viso crtica, ao mesmo tempo em que junto com os trabalhadores busca sadas construtivas para os diferentes impasses que emergem dos encontros. Esses encontros colocam em evidncia dificuldades de estrutura, modelo de gesto, condies de trabalho, formao de equipes, corporativismos, discriminaes e toda uma cadeia de dificuldades que direta ou indiretamente remetem no s ao controle de infeco hospitalar, mas aos diferentes processos de trabalho. Importante nessa trajetria a implicao de cada trabalhador em co-gesto com a equipe da CCIH. Essa parceria ajuda a fomentar a busca de novos modos de agir que se somem aos mtodos atuais de controle da infeco hospitalar. As reflexes e o problematizar substituem os ensinamentos tradicionais, inserem os trabalhadores como protagonistas

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imprescindveis na organizao, planejamento e execuo dos futuros projetos de preveno da infeco hospitalar. Na atualidade convive no cenrio institucional a presena de dois modelos: Um representando o positivismo e outro seguindo o mtodo da PesquisaInterveno (Rocha e Aguiar, 2003). No modelo Positivista o profissional da CCIH se aproxima do grupo assistencial na relao sujeito-objeto, as resistncias as mudanas necessitam de interveno e desconsiderase os aspectos subjetivos das aes. Desse modo, existe o rigor de uma vigilncia ostensiva em busca dos culpados, prevalece o discurso que defende medidas coercitivas, punitivas, chegando abertura de processos criminais aos infratores. Nesse modelo, os profissionais da CCIH vo ao campo com um saber prvio e entendem o outro como algum que necessita aprender determinados conhecimentos para que a realidade da IH mude. O fato que o saber que se leva, j por demais conhecido, e na intimidade o grupo da CCIH sabe disso. No entanto, no atual modelo de formao no se trabalha outras possibilidades. No mtodo da Pesquisa-interveno subverte-se essa ordem. Os diferentes atores sociais atuam de modo ativo, o problematizar a infeco hospitalar rompe com o atual modelo de um saber prvio e vai ao encontro de novas construes. Nesse sentido a IH deixa de ser um fenmeno isolado e passa a ser vivido em um plano de imanncia, onde a coexistncia das diferentes foras se enodam e possibilitam ao coletivo sair dos efeitos da IH e criar modos de pensar que permitam entrar em contato com as causas da IH a partir de seus efeitos. Nas breves concluses do mtodo interventivo chega-se a concluso que lavar as mos no algo que se ensine a um adulto. Lavar as mos faz parte de um aprendizado que incorporado ou no na infncia, junto com outros valores elementares. Assim como dar um bom dia, boa tarde, por favor, me d licena, respeitar uma fila e no ultrapassar pelo acostamento. Esses cuidados falam da relao entre humanos. Eles se referem a uma ateno com a vida, dizem respeito a uma implicao, a um compromisso tico-poltico. Compromisso que exige que antes de cada ato, procedimento, tcnica ou interveno, seja feito uma reflexo consciente das conseqncias e da responsabilidade com a vida do outro. Nesse sentido, analisar a resistncia dos profissionais de sade s medidas preveno da IH impe um olhar que perceba que as diferentes prticas fazem parte de um modelo, sendo este atravessado por diferentes interesses que se mobilizam construindo verdades que

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passam a vigorar enquanto saber hegemnico. Um saber representado pela medicina, porm, resguardando as particularidades, incorporado tambm pelas demais profisses de sade. Saber que a partir de um determinado perodo histrico abandona a clnica socrtica - o debruar-se sobre o leito - sentir o outro, usar o prprio corpo como instrumento de referncia do cuidar e passa a operar a distncia, vendo no mais a sua relao com o doente, mas com a doena. Como gestor dessas referncias prevalece um modelo de formao em sade que prioriza as intervenes tcnicas, valora prescries e procedimentos com destaque para a tecnologia pesada. Com isso, afastam os profissionais do contato com pacientes e ignoram este, como agente ativo e imprescindvel para o sucesso do cuidado. Desse modo, prevalece uma prtica dissociada da integralidade. As diferentes corporaes pouco se falam e a profisso representa um territrio que precisa ser demarcado e defendido. Cada profisso olha o doente a partir de sua formao sem a preocupao de interagir com as demais, o que torna invivel qualquer tentativa de implementao coletiva. Nesse sentido o que se pergunta : como rever as medidas de preveno da infeco hospitalar e das prticas de sade em geral, apenas com o ensinamento de novas tcnicas, se no se levar em considerao que existe na base de formao profissional uma estrutura que no se compromete com mudanas? E se no se compromete ser que por no querer as mudanas? Portanto a preveno da infeco hospitalar no pode ser vista apenas como um acontecimento que necessita de ensinamentos cientficos. Ela impe de modo urgente uma discusso no trato com os diferentes atores institucionais que se relacionam com ela. Impe uma discusso tica. Impe mudanas que levem em considerao a relao do profissional com a sua humanidade com outros humanos e a partir desses questionamentos uma reavaliao da vida com o mundo do trabalho. O que se v hoje na rea de sade no se aproxima da indiferena? Olhares que no se cruzam, vidas que no podem expressar emoo, grupos que precisam manter distncia para garantir o seu espao. Isso no de minha competncia... No podemos atend-lo. A nossa referncia s para alta complexidade... A agenda j est lotada. Volte no ano que vem... Quem sabe... Tudo isso expresso com muita naturalidade, j que faz parte do sistema. As estatsticas em sade revelam que a causa de morte e morbidade aps a internao corresponde infeco hospitalar. No contexto geral da sade a primeira causa corresponde

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s doenas cardacas, e a segunda, s vtimas do trnsito. No entanto, as estatsticas no mostram as causas de morte vtimas da indiferena. s vezes morte em vida, provocada pelo descaso, mas em muitos casos morte real. Uma dor gstrica no valorizada que na verdade era um Infarto Agudo do Miocrdio, uma dor de cabea desconsiderada que evoluiu para um aneurisma cerebral, uma queda da maca por falta de grades, uma lcera de decbito que evoluiu para uma infeco por falta de mudanas de posio no leito, atendimentos no realizados por falta de profissionais, exames adiados por falta de equipamentos, so pequenos exemplos do dia-dia dos hospitais. Quando se opta por estudar Medicina, Enfermagem ou outra profisso, antes de tudo precisa-se saber que no se est aprendendo somente um ofcio. Precisa estar consciente que acima de tudo est aprendendo uma maneira de agir no mundo. E que essa maneira de agir vai exigir total responsabilidade. o eths que est em questo e no apenas aquisio de uma profisso. A escolha de uma profisso inseparvel de uma eths, qualquer que seja a profisso. Inseparvel do eths quer dizer inseparvel de uma maneira de viver. Portanto, atravs do conceito da tica e suas possibilidades de produo de agenciamentos esse trabalho ir ao encontro de linhas de fuga que possam ajudar a construir modos de sentir, pensar e agir ligados ao cuidado com o outro e ao cuidado consigo como estratgia de atualizaes que permitam uma abordagem integral do sujeito. No agenciamento do cuidado integral necessrio que o coletivo perceba que um cuidar do outro e inseparvel de um cuidar de si. E caso, esse modo de cuidar no se concretize, entra em cena, modos de dominao, seqestro da vida, assujeitamentos que se utilizam do discurso do campo da sade como meio de manuteno e sustentao dos prprios interesses. Desse modo, produzir uma subverso no controle da infeco hospitalar no algo simples. A infeco hospitalar no pode ser tratada como um fenmeno isolado, descontextualizada das demais prticas de sade. E as prticas de sade precisam ser analisadas no contexto geral. Existem diferentes foras que atuam na sua produo, e sobre elas que os olhares comprometidos precisam estar atentos. imperativo trabalhar na perspectiva de se conquistar novos contornos, principalmente no que diz respeito formao profissional. E acima de tudo, priorizar a construo de instrumentos relacionais que possam se somar aos biolgicos, dando um sentido para a preveno.

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No captulo I ser abordado o conceito de tica e sua relao com o conceito de moral. A pesquisa incidir sobre as diferenas e proximidades entre os conceitos, tendo como escopo a construo de uma postura tica como alternativa de novos modos de operar as prticas de sade. Parte-se do princpio que as prticas de sade no se dissociam das prticas da vida. Desse modo, cuidar do outro, antes de qualquer tcnica ou procedimento, constitu-se numa ao tica. E para cuidar do outro no contexto tico imprescindvel um cuidar de si. No captulo II ser abordado o cuidado tico. Num primeiro momento o texto Desenvolve experincias do autor com o cuidar tico, enfatizando o valor da experimentao como lcus privilegiado de construo do cuidador. Num segundo momento, compartilha-se essas experimentaes com autores que orientam e reforam a caminhada em busca da construo do cuidado tico. No captulo III ser abordado o conceito de Integralidade do cuidado e sua relao com o tema da infeco hospitalar. Nesse desenvolvimento procura-se demonstrar a inseparabilidade do conceito de tica, cuidado tico, preveno da infeco hospitalar e a necessidade de agenciamento dos conceitos para que o cuidado integral deixe de ser uma proposta e passe a ser uma atitude diante do cidado que utiliza os servios de sade.

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DE QUE TICA EST SE FALANDO

Quando se fala a palavra tica no senso comum, de um modo geral, pensa-se em um comportamento, um princpio de vida que conduz o homem atravs de suas atitudes no caminho do bem. Seja do uso que ele faz do material, seja de uma ao comprometida com a sociedade, ou uma postura religiosa. Importa que se siga determinados referenciais sociais, definidos a priori como um bom comportamento. Nesse sentido, basta que ele siga o referencial da lei, se comprometa com as suas obrigaes formais, obedea a princpios constitudos a partir de paradigmas ditos universais. Um cidado responsvel, justo, cumpridor de seus deveres, perante a sociedade. Pronto; est construda a forma ideal para um ajuste perfeito. Um modelo, um exemplar de comportamento a ser espelhado por todos. Um cidado dessa estirpe no pode passar despercebido. Ele merece elogios, merece o reconhecimento da sociedade. Tornou-se um exemplo a ser seguido pelos demais. Ele possui um status, um grau de liberdade que passa a ser vigiado, no sendo permitido deslizes que ultrapassem os limites considerados padro. A sua liberdade passa ser assistida por fora e vigiada por dentro. Uma espcie de assujeitamento que no pode ir alm do que a sociedade pode suportar (Fuganti, 1990). Desenvolve-se uma espcie de servido voluntria (Espinosa, 1995). Caso ele atenda aos desejos sociais, ser reconhecido e recompensado. Caso no, ser punido. Assim se desvela um tipo de vida completamente assujeitada, sempre alimentada pela esperana do reconhecimento. Um verdadeiro arauto dos bons costumes, representante legtimo do Estado, codificado entre a obedincia e a transgresso. A exigncia que se impe e a de um indivduo centrado, equilibrado, ordenado, refm de um passado que no lhe oferece grandes novidades e um futuro marcado pela repetio do mesmo. Basta que ele siga sempre o caminho do bem. E se possvel, que se ajuste cada vez mais s novas imposies que lhe so atribudas. Um homem disciplinado e coerente com os valores de sua poca. Com isso se ganha o mundo e perde-se o devir. Perde-se a possibilidade do acontecer, a possibilidade de se agenciar com os mltiplos extratos do seu ser. Um intelecto que no responde emoo, uma emoo que aceita viver desviada da expresso, prisioneira da estril

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razo. Um corpo ressentido por no conseguir se apropriar dos diferentes fluxos que pedem passagem. Como resultado um corpo cindido, estilhaado, incapaz de ousar e dizer um basta s gotas que lhe so oferecidas, diante de uma vida que lhe oferece o mar da imanncia. Imanncia que pura intensidade, sem forma, sem incio, sem fim, s fluxo movente, onde a nica regra : se agencie na criao de mais vida. Espinosa foi o primeiro filsofo a constituir na teoria um plano de imanncia. O que significa um plano de imanncia? Significa que Espinosa no tem nenhuma referncia ou fundamento que esteja fora da natureza. Tudo est na natureza. No existe nenhuma realidade fora da natureza. O primeiro pensador que fundamentou um pensamento que se auto-sustenta. O prprio pensamento est na imanncia (Espinosa, 2010). No livro da tica ele vai apreender a imanncia no s da natureza, mas tambm do pensamento que a pensa e que se pensa de modo pleno, completo. Ele atinge esse plano autosustentvel e d conta de todo o processo da natureza. Deus ou a natureza causa de si, ou seja, ele existe em si mesmo, sendo por si mesmo concebido, no exigindo outro conceito para ser concebido. A essncia, Deus em Espinosa, no universal, nem um gnero ou espcie que se singulariza numa existncia determinada. A essncia singular em si mesma, e indissocivel de sua prpria existncia. A essncia pertence existncia e a existncia a prpria essncia. Ambas so inexistentes, se uma delas faltar. Desse modo a essncia de Deus envolve e constitui todas as coisas como modo de sua essncia. Deus a substncia das coisas que o exprimem de determinado modo (Chau, 1999). O monismo Espinosano plural. Ele no pensa o uno como um Deus superior multiplicidade. Ao contrrio, o uno de Espinosa algo completamente singular. O uno vai estar na categoria de ser ou de substncia. A substncia no um ser que existe em si e que se contempla simplesmente, mas uma usina de produo, uma potncia infinita de produo, de criao. Ele no separa pensamento e modo de vida, mas estes se opondo a todo valor moral que separe o homem de sua potncia (Deleuze, 2002). A natureza vista por Espinosa como uma substncia absolutamente infinita com infinitos atributos. Cada atributo expressa uma essncia infinita e eterna da substancia Deus. Por atributo ele compreende aquilo que qualifica a substncia. Existem infinitos atributos que exprimem a potncia de Deus. Potncia absoluta de agir, pensar e compreender. Espinosa

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prope Deus como um gigantesco plano de imanncia. Tudo existe em Deus e a partir de Deus (idem). Na proposio XVIII da tica I, Espinosa diz que tudo o que existe, existe em Deus, e por meio de Deus deve ser concebido e que alm de Deus no pode existir nenhuma substncia. Portanto Deus causa imanente e no transitiva. Ele existe em si mesmo e no por outra coisa. Deus a imanncia (Espinosa, 2010). Para Espinosa ns no existimos a partir de Deus, ns existimos em Deus e por Deus. Um modo que a modificao da substncia atravs de seus atributos. E ao colocar Deus como gigantesco plano de imanncia Espinosa est colocando o pensamento na natureza e no como um atributo do homem. Desse modo o conhecimento deixa de ser operao de um sujeito e passa a ser a afirmao de uma idia na alma. O conhecimento expressa um modo de existncia que se prolonga nos tipos de conscincia e de afetos que lhes correspondem pelo poder de afetar e ser afetado. O pensamento em Espinosa atributo de Deus. Deus coisa pensante. Os pensamentos singulares so modos que exprimem a natureza de Deus de maneira determinada. Expressam a sua essncia eterna e infinita. Deus no produz coisas, porque as conhea antes de passar a existncia; elas so inteligveis e pensveis porque seguem a inteligncia de Deus. a necessidade da criao que preside a produo. Necessidade e produo existem em ato. Pura potencia de agir (Chau, 1999). Desse modo, pode-se deduzir que a tica para Espinosa faz parte da imanncia. Isso que dizer que no existe uma natureza tica a ser desenvolvida pelo homem. Ser tico ser capaz se sintonizar com o atributo pensamento e nele encontrar a potncia de Deus. Ser capaz de compartilhar com Deus de forma to sutil, a mais pura intensidade, espao sem tempo, onde, substncia e modo so inseparveis. Um infinito, outro finito. Potncia de agir. Corpo hgido, pensamento potente, Deus em ao. Um indivduo moldado por cdigos morais no pode se aproximar da imanncia. Ele necessita viver impotente. uma opo: ser reconhecido, desfilar pelo mundo das aparncias, justificando o seu sacrifcio pela preservao dos bons costumes. Nunca o inusitado, o descontrole, o devir, s o que possvel dominar. Portanto, uma vida incompatvel com a imanncia. Goza em viver uma subjetividade aniquilada, impotente e distante de sua capacidade de pensar e agir a partir de seu prprio ser, a ter que viver como um ilustre desconhecido, uma ausncia, que s se justifica pela coragem

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de esquecer-se de si e se entregar a msica csmica, como numa dana, onde, no possvel reconhecer o danarino. S a msica existe. Na moral isso no permitido. Extingue-se a capacidade do autnomo, a potncia de refletir, questionar e ponderar diante de cada nova situao que se apresenta. Funciona-se encistado em uma grande memria social, onde, o pacote de respostas necessita ser consultado para que o sucesso possa ser garantido. A liberdade, a produo do indito assustam, no podem ser vividas. Com essa submisso o homem torna-se refm de uma ordem que se instaura como organizadora da vida. Um estado forte, detentor do conhecimento do bem e do mal. Um Estado capaz de julgar, absolver e condenar. Uma espcie de Deus que atravs dos seus mandamentos pode separar o joio do trigo. Uma ordem superior que pode salvar o homem do caos, da misria, libertando-o do pecado. Uma vida submetida a instncias extrnsecas, desejosa de orientaes que a guiem no caminho correto, sempre a depender de ordens superiores que definam o que deve ou no ser feito. O bem e o mal so os seus referenciais. Descomprometido com o seu ser, distancia-se do que esse trabalho define como uma vida tica e verga-se servil ao conceito de moral. Desse modo, fazer a diferena entre tica e moral fazer a diferena entre um ser que assume a responsabilidade de conduo de sua vida e outro que no. fazer a diferena daquele que sabe possuir um corpo vivo, inteligente, intuitivo, portador de diferentes sentidos como guia de seu caminhar, e outro que no capaz de reconhecer e viver essas mesmas potncias pelo medo de ocupar seu espao na multiplicidade da vida. E um corpo separado da potncia do que pode, volta-se para o seu interior. Com isso os fantasmas entram em ao e exigem a criao de diferentes artefatos de defesa. Existe uma falta que se transforma em culpa e dor e que necessitam ser expiadas para que a alma se liberte. Por outro lado existe o desejo da imanncia que desconsidera essas estratgias e busca nesse mesmo corpo a atualizao para que a vida continue. Puro devir. Devir, esse encontro que no se refere a um objeto de um mundo acabado, mas a potncia de um pensamento em contato com a virtualidade. Virtual, pura atualizao que se liga via pensamento e se insurge contra qualquer possibilidade que se ope a criao. No entanto, pela covardia, muitas vezes no pode ser assumido, mas tambm no pode ser negado. Resultado: confronto de foras, sintomas, padecimento e morte.

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No se quer com esse pensamento se produzir uma desvalorizao nos cdigos morais. Eles fazem parte de uma histria e representam arranjos definidos pela cultura de um povo como meio de organizao social. S que diante do cinismo em que se vive, esses mesmos cdigos so corrompidos. No existe um investir em processos de subjetivao para prticas morais voltadas para atitudes ticas. A nfase recai s sobre os cdigos sem se preocupar com a construo do sujeito moral. Resta a tica. Esta no se encontra ao sabor dos ventos, nem dos interesses particulares, nem dos interesses inconfessveis. Ela reflete, dita e produz incessantemente um compromisso do vivente com a vida. No importam os cdigos pr estabelecidos para ditar o comportamento. O que importa o compromisso com o eths. Eths um modo de ser, a casa, o refugio do guerreiro num mundo sempre em construo. O Eths, parte do princpio que s podemos julgar moralmente uma conduta quando podemos reconhec-la a partir de avaliaes ticas. Uma conduta passvel de avaliao moral a que se deixa exprimir por meio de proposies ticas (Costa, 1994). Nesse sentido os enunciados bem e mal, a prioris morais, so substitudos pelo Bom e pelo Mau da tica. O Bom representa tudo que produz um corpo vivo e potente e o Mau a impotncia, fragmentao, a desqualificao do viver. Foucault incisivo em fazer uma distino entre moral e cdigos morais. Por cdigos morais, ele entende o conjunto de valores e regras propostos aos indivduos e aos grupos por intermdio dos diferentes aparelhos prescritivos. A moral diz respeito ao comportamento real do indivduo em relao s regras e aos valores propostos. A moral designa a maneira como esses indivduos se submetem mais ou menos completamente a um princpio de conduta. O modo como resistem ou obedecem a uma prescrio, (Foucault, 1984). Com efeito, uma coisa a regra de conduta; outra a conduta que pode medir a regra, mas importante, a maneira pela qual necessrio conduzir-se, isto , a maneira pela qual se constitui como sujeito moral. Importa o agir, a regra facultativa. Isso em Foucault concerne ao que poderia se chamar de determinao da substncia tica (idem). Para Foucault a moral comporta dois aspectos: O dos cdigos de comportamento e os da formas de subjetivao. Em determinadas morais a importncia e dada capacidade do indivduo de se ajustar aos padres impostos pelas autoridades constitudas. O outro aspecto refere-se s formas de subjetivao e das prticas de si (idem).

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Nas formas de subjetivao, a nfase recai na relao consigo em suas diferentes aes e pensamentos. Isso exige um exerccio em que o sujeito se d como objeto a conhecer em busca de mudanas no seu modo de ser. Uma moral orientada para tica, uma moral que exige uma ascese. Isso no quer dizer que o indivduo opte por isolar-se em seu egosmo, desconsiderando a relao com o mundo. Pelo contrrio, esse modo de viver independente, sem se assujeitar as demandas externas, torna-se o pilar a sustentar uma vida capaz de avaliar de forma livre qual o melhor caminho para um relacionar verdadeiro. E se uma relao, jamais poder se transformar em uma vida vazia. No entanto, uma solitude se desvela como sinnimo de equilbrio e lcus privilegiado de encontro consigo mesmo. Portanto na constituio do sujeito moral, existe uma autonomia para realizao de contratos ticos. Os desejos, paixes, emoes e as inclinaes ocultas existem, porm, na tica eles se desnudam e antecedem a ao. Isso faz com que o indivduo enquanto conhecedor do seu ser trave uma luta consigo capaz de conduzi-lo em aes corretas. Primeiro a liberdade em relao priso interior, depois um temperar com o mundo a sua volta. Foucault problematiza a constituio de um sujeito senhor de si mesmo, que exerce um governo de si. Uma exigncia de austeridade que no se guia por leis universais, mas uma estilizao da conduta para aqueles que queriam criar uma vida, uma existncia bela (Leite, 2004). A ao moral em Foucault no diz respeito a um ato, mas a uma srie de atos em relao vida. Nesse sentido, o sujeito se torna a prpria matria a ser trabalhada, talhada, esculpida, uma obra de arte. Para tal, age sobre si mesmo, procura conhecer-se, uma verdadeira agonstica, luta de si para consigo, vergando e moldando o seu viver, um construir sem fim, um torna-se corpo, substncia tica. Sempre feito e refeito a partir dos encontros que emergem no viver. Quando se fala de corpo no se refere somente ao anatmico, composto de rgos, funes, alimentado por um metabolismo. No que esses atributos no tenham o seu lugar. Pelo contrrio, existe a necessidade de um bem cuidar, zelar para que essas funes preservem a vida fsica. Esse corpo importante para uma expresso tica, mas, a tica extrapola essas dimenses. Ela o prprio devir, pura intensidade, fonte inesgotvel de mltiplos canais que se conectam com a diversidade, copartcipe de toda natureza. Ou como diz Espinosa (2010):

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um modo da substncia, um grau de potncia que exprime de uma maneira definida e determinada a essncia de Deus. Em Espinosa, tica representa o esforo da mente para expressar idias adequadas. Ou seja, encontrar nos efeitos as suas verdadeiras causas, superar as iluses, a imaginao e formar conceitos claros e distintos. Portanto tornar-se consciente das idias de Deus, de si mesmo, e das outras coisas. Fazer com que essas idias reflitam em ns, tal como esto em Deus. Um bom encontro entre corpo e esprito (Deleuze, 2002). E no encontro com o virtual que o corpo excede de si mesmo, faz o pensar ir alm, desterritorializa limites, entra em contato com o caos, foras da natureza, onde o eu, a identidade, referncias dos cdigos morais no conseguem penetrar. Virtual, esse espao solitrio, pura intensidade, onde o mltiplo se desvela no silncio das diferentes afeces do universo. A representao existe, os efeitos existem, a falta est sempre pedindo mais. A necessidade faz parte do mundo dos vivos. Mas o corpo no s isso. Existe o real que transborda, preenche e se liga conectando malhas de diferentes texturas. Desse modo constri uma rede de mltiplos tons, mas nem por isso, incompatveis com o viver. Se deixar preencher por esses espaos, esse desconhecido com sensao de ntimo se permitir entrar na bolha sem perder a dimenso que os ps precisam estar em contato com a me terra para que a jornada prossiga. se despir da veste das aparncias e se rizomar pelas mltiplas formas que um corpo pode inventar. perder o medo da loucura e avanar pela estrada do tempo se sentindo coextensivo ao todo. Passado, presente e futuro, formando uma bola de neve, onde uma vida inteira se atualiza em um nico movimento (Bergson, 2005). Movimento que sai de si, desterritorializase, encontra a imanncia, retorna a um si, sempre outro. Ou como diz Nietzsche: Um eterno retorno. A repetio que no do mesmo, mas pura diferenciao (Roza, 2003). Bergson, diz que para um ser existir, ele precisa constantemente mudar. Mudar, em amadurecer, amadurecer em criar-se indefinidamente a si mesmo. E quanto mais partcipe da natureza do tempo, melhor se compreende que viver significa inveno, criao e elaborao continua da vida. As propriedades vitais nunca esto plenamente realizadas, mas sempre em processo de realizao, pura tendncia (Bergson, 2005). Na atualidade existe uma crise nos valores. Os cidados no se orientam por determinados princpios morais construdos e aceitos socialmente. Por exemplo: um motorista

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que estaciona na faixa de pedestre para deixar seu filho na escola tumultua a vida de muitos para atender a um bem estar pessoal. uma transgresso moral. Faltou respeito pelos demais, faltou tica. Assim como o bandido que mata um guarda para assaltar um banco, guardandose as devidas propores, ambos violentaram a lei, ambos desconsideraram uma vida tica (Costa, 2000). Portanto, a relao que funda tica. Uma criana no possui tica. At um determinado momento de sua existncia ela s consegue enxergar a si. Os outros so apenas extenses do seu ser. A partir do momento em que o outro passa a existir, passa a ser reconhecido como outro, a tica se instaura. Uma tica que sempre um entre que se d a partir dos encontros com a vida, ou como diz Espinosa, se d pela potencia de afetar e ser afetado. A tica inseparvel de um cuidar de si. E s se cuida quando se conhece. Segundo Epicuro o cuidar de si, antes de tudo cuidar dos males que inquietam a alma humana, ou melhor, eliminar os males que inquietam a alma humana. Tudo se passa como se o conhecimento funcionasse como um remdio. Na realidade, mais que um remdio, porque o conhecimento permite diagnosticar esses males e s ento erradicar os males da alma viabilizando ao homem uma vida prazerosa, logo uma vida feliz. Em Foucault, a construo tica implica um continuo processo de mudana, um desprender-se de si mesmo na inveno de outros modos de subjetivao pela via da diferena. Diferena no de modelos existentes, mas uma diferena em si mesma, um processo de resistncia contra as subjetivaes modeladas (Leite, 2004). Para Foucault o desprender-se de si, fala de um contnuo modificar-se no que se pensa e no que se a partir de um problematizar que acontece no concreto da vida. um encontro com foras do fora que exigem uma luta com o dentro e obriga a um pensar diferente capaz de mudar a relao com o fora (idem). O desprender de si, em Foucault, pura experimentao, criao de novas formas, rompe com o existente, com as operaes de saber e poder intensifica outras possibilidades de viver. Protagoniza a liberdade de reconhecimento das contingncias do que nos fez o que somos e por outro lado, o compromisso, a afirmao de no mais ser. Uma expectativa de diferenciao, (Leite, 2004). Diferenciao enquanto alternativa que no lugar de uma identidade centrada, profunda resultado de modos totalizantes, fixa a um eu profundo, opta por inventar a si mesma. Uma

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esttica da existncia, uma obra de arte. No se trata de autenticidade, de coerncia com um si original, mas pura criao de si por si, se construindo na experimentao. Isso exige um rduo trabalho de dimenso tica, um rigor esttico e poltico que desaloja o sujeito de suas certezas e lana-o ao encontro do inesperado nele mesmo (idem). Rolnik (1993), a partir de contribuies de Foucault, Deleuze e Guattari define como tico o rigor que escutamos as diferenas do que em ns se apresenta, afirmando o devir a partir dessas diferenas. Esttico porque o rigor no pertence a um campo j dado, um campo de domnio, mas sim a criao de um campo. Poltico, por que o rigor incide contras as foras que em ns obstruem as nascentes do devir. Na introduo da histria da sexualidade II o uso dos prazeres -, Foucault aponta para questes fundamentais para uma vida tica. Ele pergunta: de que valeria a obstinao do saber se ele assegurasse apenas a aquisio do conhecimento e no, de certa maneira, e tanto quanto possvel o descaminho daquele que conhece? Ele continua e afirma: existem momentos na vida onde a questo de saber se se pode pensar diferentemente do que se pensa, e perceber diferentemente do que se v, indispensvel para continuar a olhar e refletir (Foucault, 1984, p. 13) Deleuze, lendo Foucault, aponta que com essas palavras ele submete a interioridade a uma crtica radical. Uma interioridade que fala de um dentro mais profundo do que todo mundo interior. Um dentro como operao do fora. Um dentro que uma dobra do fora, como se o navio fosse o dobramento do mar (Deleuze, 2005). Com isso Deleuze traz a cena o pensamento do duplo em Foucault. Um duplo que no uma projeo de um interior nem uma interiorizao do fora. Um duplo que no a reproduo do mesmo e sim uma repetio do diferente. Um duplo que no a emanao de um Eu, mas a colocao em imanncia de um sempre outro ou de um No-eu (Deleuze, 2005). E como se as relaes do fora se curvassem para fazer um foro no dentro. construir um dentro que se escava e se desenvolve segundo uma dimenso prpria. Aquilo que os gregos chamavam de encratia, ou seja, a relao a si enquanto domnio, um poder que se exerce sobre si e que se torna princpio da relao externa. Com a dobra Foucault prope um eixo que se desloca das relaes de poder e saber sem anul-las, e prope a partir das prticas gregas uma relao de fora consigo, um poder de afetar a si mesmo, um vergar o fora como dispositivo de construo da liberdade.

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Importa em Foucault : o que se trabalhar na atualidade para se chegar condio de uma substancia tica e no passar como um mero acidente da natureza. Que foras precisam se dobradas na constituio tica? O que se deve fazer para ser senhor de si, e manter uma coerncia entre o que se diz e o que se faz talvez por ventura no temer falar francamente com ningum por no me sentir assujeitado a nenhum poder que venha do outro.

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UM CUIDAR TICO

No final dos anos 90, depois de quase dez anos de exerccio profissional, deparei-me com a possibilidade de trabalhar na unidade de terapia intensiva de um grande hospital pblico. Nesse momento, esse servio passava por uma grande reformulao. Ele recebeu novas instalaes, tecnologia de ltima gerao com monitores e respiradores micro processados, material de primeira qualidade para poca. Alm disso, existia uma excelncia de profissionais capacitados para atuao, principalmente mdicos. Ao iniciar minhas funes fui direto para o que mais me interessava. Passei a dedicarme com afinco a aquisio de novos conhecimentos com prioridade para o aprendizado tecnolgico. Com isso ganhei simpatia dos profissionais, tornando-me referncia no assunto. Nesse servio j existia um grupo de profissionais de enfermagem que antecediam ao projeto tecnolgico. Eles possuam de um modo geral, idade avanada e dificuldades para trabalhar com a nova tecnologia. Eram considerados profissionais ultrapassados para as novas exigncias em terapia intensiva. De incio, debrucei-me na montagem e desmontagem de toda parafernlia tecnolgica, ao mesmo tempo em que ia observando o trabalho dos profissionais de enfermagem: enfermeiros e tcnicos, meus colegas de trabalho. Aos poucos ia compartilhando com eles o meu saber tecnolgico, fato que facilitou a criao de vnculos. No entanto, algo no trabalho deles me afetava profundamente. Eles eram profissionais ditos de cabeceira. Ou seja, aqueles que realizam os cuidados considerados bsicos. Banho no leito, higiene oral, mudana de decbito, corte de unhas, administrao de dietas, enfim um cuidado com o corpo e com a alma. Eles levavam horas nessas atividades. Vira pra c, vira pra l, lava cabelo, penteia, molha, seca, ajeita na posio mais confortvel, ajusta o lenol sem que uma nica dobra permanea, tudo para deixar o paciente o mais confortvel possvel, diante do desconforto que um leito de terapia intensiva. Aquela dedicao me impressionava. Ao mesmo tempo, ela incomodava ao grupo mdico. Eles queriam examinar o doente para prescrever e realizar o round, e a enfermagem com os cuidados atrasava o servio deles. O cuidado era um verdadeiro ritual, levava horas, e eu observando e comovido com tanta dedicao. Aos poucos fui me aproximando deles. Passava um pouco da tecnologia para

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eles e me permitia o contgio com aquela energia cuidadora. Depois comecei a cuidar junto com eles, a participar do ritual. No foi fcil. O que parecia simples neles, em mim foi uma grande dificuldade, uma luta. Estar em contato direto com o doente, sentir seu cheiro, sua respirao auxiliada por aparelhos, sentir o seu corao pulsando, s vezes acelerado, s vezes lento, a iminncia da morte nos meus braos. Eu me contraia, ficava tenso, suava, o tempo parecia no passar, e eles permaneciam como se estivessem cuidando do seu prprio corpo. Pura entrega ao cuidado do outro. Com o tempo comecei a me sentir um pouco mais confortvel, fui deixando a tecnologia num segundo plano e me entregando aquilo que fazia sentido para a minha vida. Comecei junto com eles, depois passei a atuar com mais autonomia, comecei a me sentir mais prximo daquela humanidade. Hoje, depois de muitos anos distante da terapia intensiva, sei que por mais que tenha me esforado, o mximo que consegui foi me aproximar deles. Mas, aquela entrega, aquele modo de cuidar, ainda faz parte de um desafio de vida que aos poucos, como diz Deleuze (1986), vou fazendo dobras. Um cuidado do outro que um cuidar de mim, um entre que emerge a cada encontro com um novo cidado doente. S aprendizado, pura experimentao, a encratia dos gregos em cada novo encontro. Interessante que depois de um determinado tempo, aquele grupo, por ser considerado velho, aos poucos foi sendo substitudo por jovens. Estes tinham outros interesses. O cuidado a beira do leito era algo menor. Importava a tecnologia, a bela evoluo, o cumprir das prescries. Com isso, a qualidade do servio caiu, aumentou a taxa de mortalidade, lceras de decbito passaram a ser normais e poucos se perguntaram o porqu dessas mudanas. Faltou afeto, faltou cuidar, faltou tica, ou como diz Boff: faltou o rosto do outro. O rosto do outro me obriga a tomar posio porque fala, provoca, evoca e convoca. (...) O rosto e o olhar lanam sempre uma proposta em busca de uma resposta (Boff, 1999). O paciente de terapia intensiva no pode falar, na maioria das vezes est conectado a um aparelho para auxiliar na respirao, alm de estar sedado. Porm o modo de olhar daquele grupo sentia as necessidades, e muitas das vezes se antecipava aos agravos, o que evitava o pior. Um verdadeiro campo de afetao. No estou dizendo com isso que a tecnologia no tem importncia em terapia intensiva. Ela uma necessidade cumpre o seu papel. Mas para o profissional do cuidado ela coadjuvante, um acessrio a qualificar a sua

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doao, sua entrega. Com certeza ainda existem profissionais com essas caractersticas, mas naquele momento era mais do que a existncia de alguns profissionais. O que existia era uma egrgora cuidadora, e eles se moviam e cuidavam a partir dela. Ou melhor, eles eram a egrgora. E quando eles iam embora, de certo modo, a egrgora permanecia. Um cuidado Espinosano, um cuidado da afetao. Nesse sentido o cuidado deixa de ser uma virtude que precisa ser aprendida e desenvolvida. No um saber, uma aquisio de conhecimento por um profissional. O cuidado faz parte da imanncia de Deus, o cuidado Deus em ato, se expressando via atributo pensamento via atributo corpo. O cuidar deixa de ser um exerccio profissional e passa a ser uma atualizao do virtual. Entre o cuidador e o paciente o cuidado se presentifica. Um cuidado incorporal, pura energia conectando dois corpos, e esses dois num outrar-se se disponibilizam como meio de materializar a substncia, Deus de Espinosa, em forma de amor. Nesse modo tico de ver o cuidado, a fbula de Higino uma bela referncia. Higino, autor latino que viveu em Roma entre os sculos I a. C e I d.C., sintetizou a partir de mitos gregos e latinos uma fbula sobre o cuidado essencial, conforme relato a seguir: Certo dia, ao atravessar um rio, Cuidado viu um pedao de barro. Logo teve uma idia inspirada. Tomou um pouco do barro e comeou a dar-lhe forma. Enquanto contemplava o que havia feito, apareceu Jpiter. Cuidado pediu-lhe que soprasse esprito nele. O que Jpiter fez de bom grado. Quando, porm, Cuidado quis dar um nome criatura que havia moldado Jpiter o proibiu. Exigiu que fosse imposto o seu nome. Enquanto Jpiter e Cuidado discutiam, surgiu, de repente, a Terra. Quis tambm ela conferir o seu nome criatura, pois fora feita de barro, material do corpo da Terra. Originou-se ento uma discusso generalizada. De comum acordo pediram a Saturno que funcionasse como rbitro. Este tomou a seguinte deciso que pareceu justa: Voc, Jpiter, deu-lhe o esprito; receber, pois, de volta este esprito por ocasio da morte dessa criatura. Voc, Terra, deu-lhe o corpo; receber, portanto, tambm de volta o seu corpo quando essa criatura morrer. Mas como voc, Cuidado, foi quem, por primeiro, moldou a criatura, ficar sob seus

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cuidados enquanto ela viver. E uma vez que entre vocs h acalorada discusso acerca do nome, decido eu: esta criatura ser chamada Homem, isto , feita de hmus, que significa terra frtil (Maia. Org, 2009). Considerando o pensamento de Higino, conclui-se que o cuidado no s faz parte da vida, mas imanente a prpria vida. Sem cuidado no h viver e viver sem cuidado no pode ser considerado vida. Eles Se enlaam, ora a vida exigindo cuidado, ora o cuidado se disponibilizando para a vida. Vida e cuidado se misturam numa aliana tica. A tica em relao a si, a tica em relao ao outro. Esse outro, no apenas o homem, mas tudo que possui vida. Um cuidado que abrange mais que um momento de ateno, de zelo e de desvelo com a vida. Um Cuidado que representa, em sendo tico, uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de envolvimento com a existncia. Um cuidado que se ope a descuidado, a descaso, expresses que remetem a indiferena. Indiferena que fixa o olhar do individuo num ponto, impede que ele seja capaz de manter-se num estado de ateno com a vida. Com isso, passa a perceber apenas fragmentos da realidade e esquece que a existncia se tece na multiplicidade que o envolve. Seguindo Espinosa pode-se dizer que o cuidado tico expressa um modo de vida adequado. E se ele faz parte da imanncia de Deus, o que o humano pode fazer criar as condies adequadas que o permitam ser afetado por ele e nele permanecer enquanto existir vida. Desse modo, cada nova ao h de se dobrar com a anterior, construindo um duplo. Duplo que no s interioriza as aes, mas como areia movedia introduz o humano num processo de aprimoramento de si. O fora se conectando com o dentro e retornando a um fora sempre renovado. O que fala de implicao e responsabilizao em graus cada vez mais elevados com a vida. Em nossa experincia no grupo de humanizao Acolhimento com Classificao de Risco no Hospital Universitrio Antnio Pedro o verbo cuidar foi uma referncia transformadora. Ela mexeu com o grupo e principalmente com aqueles que desconheciam o cuidar tico. A orientao para os profissionais que ainda no tinham esse tipo de experincia cuidadora era sempre comear pelo mais simples, o que no quer dizer o mais fcil. Primeiro tente ouvir, sinta o que o outro est pedindo e no o que ele fala. Preste ateno nos seus

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movimentos, expresses, temores, tente se conectar com os seus sentimentos. s vezes uma simples informao, se escutada sem se comprometer pode prejudicar e muito aquele que pede ajuda. Esse modo de ateno em nossa experincia funciona mais ou menos assim. Algum pergunta: Por favor, onde fica o RX? O profissional responde: V para 2 andar. S que existem quatro anexos em nossa instituio e todos possuem um 2 andar. Com isso, o paciente percorre diferentes espaos, at encontrar o 2 andar do RX. Ele muitas vezes est com dor, com dificuldades para deambular, com fome em uma cadeira de rodas que no funciona muito bem e tem uma pessoa idosa a conduzi-la. Aumenta-se o sofrimento por falta de ateno. Simples informao pegue o corredor central at o final, l se encontra o hall dos elevadores que o levar at o 2 andar. Um simples que para quem est sofrendo faz diferena. Esse apenas um exemplo do nosso dia a dia. Esse modo de proceder automatizado est incorporado na vida, corresponde a um hbito, representa uma mecnica que isola o ser do sentir. Nesse sentido, a proposta do grupo de acolhimento se processou com a preocupao de resgatar em nossa experincia aquilo que Bergson chama de centro de indeterminao (Bergson, 2006). Segundo Bergson, o corpo humano tem como funo principal a recepo de estmulos. Ele recebe estmulos e responde a estmulos. S que entre a recepo e a resposta, existe uma pausa, um centro de indeterminao que pode ser maior ou menor. E quanto maior for essa pausa mais consciente ser a resposta. A pausa fundamental para o sentir e a partir desse sentir, formular a resposta mais comprometida para a afetao (Idem). Depois de uma simples informao, dada com cuidado, algo se materializa dentro do cuidador. Forma uma marca. E sobre ela outros modos de ateno vo se juntando. E a cada novo cuidado, por mais exigente que seja, aquela primeira informao que gerou a primeira marca cuidadora quem vai guiar o caminho correto para um cuidar complexo. Desse modo, deixa de existir um cuidar complexo, um cuidar difcil, pois a cada contato com a energia cuidadora o ser vai se distendendo e se conectando cada vez mais com a necessidade do outro, a tal ponto em que a exigncia nunca estar alm do que ele pode doar. Portanto o cuidar pura experimentao. s vezes quando um profissional tem dificuldades com o cuidar, agimos com pacincia. Importante : se ele est conosco, perto de pessoas que cuidam, isso em si j um comeo.

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De incio prestamos ateno nele, cuidamos dele de tal modo que ele possa se sentir o mais a vontade possvel diante de suas dificuldades. Cuidar no para qualquer um, cuidar exige doao, exige entrega, vontade de ser til e acima de tudo se sentir bem com isso. Cuidar regenera, cuidar vivifica o cuidador. como um vcio, depois que se comea, no se consegue mais parar. Cuidar uma maneira de dar sentido a vida. Se o profissional ainda no consegue cuidar, no porque ele no quer. Existe um caminho a ser percorrido antes do cuidar do outro. Existe a necessidade de um cuidar de si, um doar-se para si, ser a sua prpria experimentao. Uma relao de respeito pelos limites, possibilidades, fragilidades, tudo muito humano. E no cuidado de si o cuidado com o outro vai se construindo. Assim ele vai aos poucos. Observa quem cuida, permanece perto de quem cuida. At isso muito difcil. Na verdade, isso j um cuidar, j uma experimentao, um contato com a energia cuidadora. Isso ns chamamos de sensibilizao para o cuidado. Para quem no vive esse modo de cuidar, estar perto de quem cuida incomoda. Percebe-se uma ansiedade, uma vontade de acelerar o processo de chegar o mais rpido possvel, dar uma resposta para que o outro siga em frente. o outro quem incomoda, a presena dele que fala e impe o que muitas vezes no se quer ou no se pode ver. Depois de um determinado tempo o profissional j se sente a vontade perto daqueles que cuidam. Ele j consegue se perceber e perceber que tem um outro em sua frente, ele j se sente afetado. E aos poucos o incmodo vai diminuindo. E de modo lento, uma marca aqui, outra ali, ele vai se permitindo entrar em contato cada vez mais ntimo com e a energia cuidadora. Essa passagem no fcil, no existe formula para orientar, no existe manual. Esse o momento que em muitos bate um desespero, uma vontade de fugir. Isso corresponde em mudar toda uma estrutura, um despir-se de si para permitir que o outro possa entrar. uma reviravolta, um dobrar-se que impe muita vontade. Ns percebemos e entendemos esse momento. No hora para nenhum tipo de crtica, hora de acolher. Aos poucos a energia cuidadora vai cuidando dele, acalmando-o e introduzindo-o na egrgora do cuidado. s vezes necessrio um afastamento, tudo isso mexe com muita coisa. mudana de vida. A maioria opta por voltar ao modelo prescritivo, distante, porm os poucos que permanecem para egrgora do cuidado uma festa. Tudo isso muito difcil. S que com esse modo de agir, a vida vai ganhando sentido e o cuidador cada vez mais se distendendo, corpo, alma e pensamento vo deixando pelo

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caminho o que no mais interessa o que no tem valor. E com o passar do tempo o cuidador no mais existe. S experimentao, s cuidado em ao. E a pergunta que se faz : Se o homem um ser de cuidado, porque utiliza de mecanismos para esquec-lo? Por que o cuidado remete o homem a sua temporalidade, a sua finitude, ou seja, a sua morte. O homem s cuida para no morrer, e viver nesse paradoxo enfrentar a angstia da vida. Para Heidegger todos os seres so, porm s o homem existe. S o homem sabe, s homem possui uma razo, s ele tem conscincia de sua finitude. Enquanto os outros seres vivem uma vida espontnea, o homem cria artifcios para no enfrentar a angstia de uma vida passageira. E para isso ele cria ocupaes, e enquanto ele se ocupa, ele esquece e ignora a sua natural trajetria decadente (Maia, org. 2009). No presente, o que prevalece, dando ao homem uma posio social diferenciada, status, diz respeito a sua inteligncia. Uma inteligncia capaz de articular, manipular e interagir com o mundo a partir de seus interesses. A mesma inteligncia que ajudou o homem a sobreviver diante de sua fragilidade existencial, sendo, portanto, uma inteligncia operativa, utilitria de importncia vital na perpetuao da espcie, porm , quando no integrada aos sentimentos, isola-se nos seus prprios interesses (Bergson, 2005). No entanto essa mesma inteligncia que permite ao homem ter conscincia de sua vida, o que o coloca em contato com a sua mortalidade. Desse modo, o que o homem faz durante toda sua vida cuidar para no morrer. Ele cuida porque pode reconhecer a sua finitude, cuida para que sua existncia possa perseverar. E como sabe disso, precisa encontrar um motivo para sua existncia. Existir do latim ex-sistere movimento para fora, deslocar-se de si em busca do sentido do viver. Cada um ter que sair de si, encontrar o sentido e voltar a si num processo de diferenciao, enquanto houver vida.

E tomando-se como objeto de cuidado, h que interrogar-se sobre o que ele , sobre o que ele , e o que so as coisas que no so ele. H de interrogar-se sobre o que depende dele e sobre o que no depende. H de interrogar-se, enfim sobre o que convm fazer ou no fazer... Conseqentemente, aquele que tiver se ocupado consigo como convm, isto , aquele que tiver efetivamente analisado quais so as coisas que dele dependem, e quais as coisas no dependem ao ter cuidado consigo de tal maneira que, se alguma coisa vier a sua representao, saber o que deve e o que no deve fazer, este saber, ao mesmo tempo, cumprir os seus deveres enquanto parte da comunidade humana (Foucault, 2006, p. 242).

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No que se refere ao cuidar de si, segundo as pesquisas de Foucault no contexto grego, existe uma diferena fundamental em relao ao cuidar de si do mundo contempornea. Nos gregos o cuidar de si no assume um busca pela interioridade, uma separao entre um dentro e um fora, um cuidar para se preservar do mundo. Nos gregos o que est em questo um cuidar de si para tornar-se livre. E nessa liberdade estar apto a enfrentar com equilbrio todo e qualquer acaso, toda e qualquer circunstncia com serenidade. Um fortalecer-se que permite uma abertura para mundo, consciente desse mundo e do lugar que se deve ocupar nele. Os gregos propem a construo do Eu enquanto entidade relacional. O Eu percebendo os seus movimentos no modo como se relaciona com o mundo. Um cuidar de si, em primeiro lugar, a partir da relao que estabelece com o outro. Em segundo lugar, um cuidar do outro como modo de se conhecer a partir dos afetos que recebe. Foucault ao pesquisar os esticos analisa o cuidar de si enquanto agente de transformao da conduta humana. Um sujeito que encontrar somente em si a possibilidade e o recurso de seu deleite inaltervel e perfeitamente tranqilo. Um cuidar de si que permite saber e se vigorar no que til no se deixando distrair pelos ornamentos que a vida oferece. Isso no corresponde a um distanciar da vida, mas sim ateno naqueles conhecimentos que afetem ao sujeito, possibilitando um modificar-se a si. Em Foucault ainda encontramos que: aqueles que souberem ocupar-se consigo levam uma vida isenta de tristeza, de temor, de perturbao. Portanto, aqueles que se propem a exercer a arte de cuidar como exerccio profissional, ao mesmo tempo em que cuidam de si, criam as condies ideais para um cuidar do outro. Mantendo os olhos fixados em teu labor, cumpre-o bem e, faze-o sem olhar para trs (idem). O labor, nesse sentido, deixa de ser um status, um privilgio, tarefa, trabalho com o outro. Portanto no cuidado consigo, enquanto relao de esforo em direo a si mesmo, que o cuidador far no somente o seu prprio bem, mas o bem dos outros. Cuidando de si que, necessariamente, cuidar dos outros. E cuidando dos outros estar cuidando de si (Foucault, 2006).

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INTEGRALIDADE DO CUIDADO

Em relao ao cuidado integral tentarei trazer para o texto muito de minha percepo sobre o que entendo, como sinto e vivencio o dia-dia da integralidade do cuidado. Em primeiro lugar com a enfermagem, minha base de aprendizado, em segundo lugar no meu contato com as diferentes equipes de sade. E dentro desse contexto, farei uma aproximao com os referenciais tericos que reforam o meu caminhar em busca de uma prtica integral. Quando se remete integralidade do cuidado, o que se percebe nas instituies de sade, de um modo geral, que por mais que se fale sobre as vantagens desse modo de atuao, no dia-dia, essa prtica no incorporada. Ela recebe forte resistncia pela maioria dos profissionais, sendo considerado por alguns como algo sonhador, mstico, distante da realidade. E quanto mais especializado o profissional, mais difcil se tornam as possibilidades de assimilao. A opo dos profissionais continua sendo pela manuteno do modelo hegemnico. Neste, domina a diviso por categorias com uma forte hierarquizao, onde os diferentes atores institucionais pouco se comunicam e quando isso acontece a referncia incide sobre a realizao de procedimentos. Nesses casos a necessidade que define a presena do diferente. No existe uma vontade de compartilhar, apenas uma imposio tcnica que h de guardar os respectivos lugares para que a ordem seja mantida. Tal modelo entende a equipe multiprofissional como uma justaposio de profissionais. Basta que cada saber disponibilize o seu conhecimento e o cuidado considerado como realizado. Tudo isso obedece a uma aparente naturalidade. Os encontros, se que existem, preservam uma formalidade, uma ausncia de expresso quase constrangedora. Tudo isso dentro de uma ordem que se perpetua com muita polidez. Cumprimentos cordiais, sorrisos aparentes, falas performticas. A tcnica e o procedimento so os instrumentos que permitem algumas trocas. Cada um no seu territrio, um aps o outro com muito cuidado para que as barreiras permaneam intocveis. E quando se toca, um desconforto transforma o ambiente em grande tenso. Porm, raramente esse mal estar revertido em dilogo. E esses, quando acontecem, so reservados a salas fechadas entre os pares. Depois tudo volta ao normal O que prevalece uma articulao burocrtica do trabalho com prioridade para os protocolos. Existe um tempo definido com aes previamente analisadas e executadas e cada

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um se restringe a realizar o que lhe compete. O que importa o resultado final, a boa execuo do procedimento. E quando isso no acontece, comea-se a busca pelo culpado. Uma busca velada, raramente os confrontos so abertos. Com isso a possibilidade do cuidado integral fica apenas restrita a pequenos comentrios, alguns educadores, belos artigos, assunto para sala de aula e eventualmente um o outro profissional opta em arriscar sua implementao; Resultado: uma assistncia descomprometida de um sentido. Existe um fazer por fazer, um cumprimento de obrigaes executadas com muita responsabilidade e conhecimento, porm desprovido de motivao. Do outro lado da ponta encontra-se o cidado doente, que nesse modo de atuao visto como algum passivo. Dessa forma desconsidera-se a sua importncia como elemento constituinte da equipe e agente do seu prprio cuidado. atribudo a ele o papel de receptor dos diferentes conhecimentos, esquecendo-se que na relao com o corpo existe um saber singular que pode funcionar como grande aliado nos processos de cura. Quando visto por outro ngulo sabe-se que toda essa resistncia natural. Ela corresponde a diferentes interesses, relaes de poder, medos, e acima de tudo a preocupao de no se permitir ser invadido pelo sofrimento alheio. Assim, diferentes estratgias so articuladas com objetivo de defender diferentes interesses e dentro do possvel se manter neutro para que a dor do outro no fragilize a atuao profissional. Mesmo com todas as defesas, percebe-se que em diferentes espaos de sade existe a presena de profissionais que insatisfeitos com o atual modelo buscam na integralidade uma forma de expresso que de sentido ao seu fazer. Desse modo, a partir de pequenas experincias a integralidade penetra e compartilha com o modelo hegemnico, de forma lenta, porm constante, ela vai formando redes e ampliando espaos. Apesar desses avanos a experincia nos mostra que o conceito de integralidade necessita ser cada dia mais aprofundado, mais aprimorado em busca de uma expresso que encontre no usurio um sentido que a eleve a um dispositivo imprescindvel em qualquer ambiente de sade. Com isso no se quer desvalorizar os profissionais que buscam a atualizao da integralidade. Existe uma confuso natural em relao ao conceito, e isso faz parte do processo de mudana. O que se constata que os profissionais que tendem para mudana, aqueles que se sentem mais confortados com a idia de um novo modo de atuao, j que no atual modelo uma falta de sentido se faz presente, ainda esto presos em muitos aspectos ao padro

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mecanicista. Desse modo o que muitos chamam de um cuidado integral na prtica corresponde a um rearranjo, onde hbitos mecanicistas vo se misturando com algumas idias da integralidade e nesse sentido pequenos passos so dados. Quando observo a prtica de enfermagem esse rearranjo evidente, porm isso valido para as demais profisses. Nesses casos, a integralidade ainda operada com um olhar que prioriza os procedimentos. A diferena que no lugar de muitos realizarem diferentes procedimentos com um mesmo paciente, a organizao dos processos de trabalho passa a ser realizada, dentro do possvel, por um mesmo profissional para um determinado paciente. De certo modo um passo importante foi dado em direo ao cuidado integral. Isso porque o paciente j percebe que existe um profissional que o acompanha, que sabe o seu nome e que passa a ser uma referncia para as diferentes demandas que lhe surgem no decorrer de uma internao. Por outro lado, esse profissional aos poucos a partir da realizao de diferentes procedimentos com o mesmo paciente vai criando uma aproximao, uma possibilidade de formao de vnculo. Porm, isso no comum de acontecer. Importante no confundir esse avano com um agir integral para que no se perca o verdadeiro sentido da integralidade e pensar que nesse ou naquele servio o cuidado integral est sendo realizado como a gente ouve no dia-dia. Isso importante, mas no se pode considerar apenas fragmentos do cuidado integral como se ele estivesse se efetivando na prtica. uma passagem, e isso j corresponde a uma mudana de olhar. A integralidade no pode ser vista como um pacote de atos que precisam ser executados para que a misso seja encerrada. E nesse ponto que se encontra a maior dificuldade de ruptura com o modelo hegemnico. Fazer a passagem de atos que obedecem a hbitos para um estar com o outro tendo como referncia a percepo das necessidades desse outro. Portanto uma atitude e no simplesmente um fazer. E esse estar com o outro no se refere a um fazer complexo que exige vocao, sacrifcio ou alguma coisa religiosa como tendem alguns pensamentos a criticar a integralidade como meio de banaliz-la. No cuidado integral, de incio, fala-se da realizao do que existe de mais simples no ato de cuidar. Bom dia; como o senhor est se sentindo; esse cobertor foi suficiente para aquec-lo durante a noite; essa posio no leito o deixa confortvel ou o senhor prefere de outra forma; tem alguma coisa que eu possa fazer para ajud-lo; porque o senhor hoje no recebeu visita; existe outro horrio que o seu familiar possa vir v-lo, o senhor se sentiu melhor com a medicao, etc.. Ou seja, uma preocupao

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que vai alm da rotina, quebra hbitos e investe numa empatia com o outro. Um co-sentir, um co-funcionamento. Desse modo, rompe-se com o pensamento que a integralidade representa algo difcil que exige uma desconstruo complicada e no lugar de reforar discursos que tem interesses que a integralidade no se efetive, passa-se a operacionaliz-la dentro do possvel, naquilo que est mais prximo. Ou seja, mudanas elementares no cuidado com o outro. Elementares, porm fundamentais no processo de cuidar, segundo a tica da integralidade. Interessante que esses simples gestos incomodam aqueles que tm dificuldades em faz-lo. Eles criticam, ironizam, banalizam e se sentem desconfortados diante desse modo de cuidar. E aos poucos, esse modo de cuidar funciona como um contgio, um hoje, outro amanh, silenciosamente mudanas vo se processando e comportamentos vo se tornando diferentes. E se mudam no por imposio porque que faz bem. bvio que o que estamos chamando de simples, ainda est muito distante e para muitos no possui valor enquanto cuidado em sade. Mas o que experincia nos mostra que esse acolhimento, esse modo de estar com o outro funciona como um verdadeiro remdio, tanto para o paciente como para o cuidador. Ele potencializa a vida, aumenta a confiana, dispara a percepo de que se importante, que est sendo cuidado, mexe com algo valiosssimo em qualquer processo de sade que se chama confiana. Junto com esse cuidado com o paciente vem o cuidado com as corporaes, uma aproximao necessria para que a integralidade se efetive. E os profissionais que iniciam o movimento do cuidar integral sabem disso. Desse modo, apesar da demarcao territorial entre as profisses, redes vo sendo construdas, resistncias so persuadidas pelo aceitar das diferenas e aos poucos o trabalho em equipe sai das teorias e encontra espao no fazer em sade. Portanto existe uma fora que permeia mentes e corpos em busca de um cuidado diferenciado, de um cuidado integral que independe do poder das corporaes. E os profissionais disponveis para esse modo de cuidar sentem isso e se deixam levar por essa energia. E a essa confluncia de fatores que move uma pequena parcela de profissionais, Deleuze (1995) ir definir como agenciamento coletivo de enunciao. No agenciamento o que permeia as relaes o desejo de cuidar. Nesse sentido as diferenas entre os saberes no lugar de demarcar terrenos, subjugar o outro, passa ser o agente a fomentar, a articular modos de pensar em busca de alternativas para que o paciente receba

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dentro do possvel o melhor que o grupo pode oferecer. Existe um desejo, um incorporal, uma vontade, um nimo que se corporifica e se expressa atravs dos profissionais. O desejo de um cuidado integral, nesse sentido imanente ao viver. E talvez, nesse ponto esteja a maior dificuldade da integralidade. Isso porque, nessa perspectiva rompe-se com o senhor do conhecimento e dessa forma o Eu enquanto instncia que domina, controla, o dono das decises passa a ser secundrio e coloca o desejo de cuidar como principal potncia transformadora. O Eu deixa de ser o senhor de sua morada. Por outro vis a centralidade das aes sai dos profissionais e foca nas necessidades do usurio. Desse modo, os a prioris, profissional e paciente rompem com qualquer possibilidade de hierarquizao e o cuidado passa a ser o organizador que conduz de modo ativo mentes e corpos na direo do melhor atendimento. Portanto, profissional e paciente emergem juntos diante do desejo de cuidar. a energia cuidadora em ao seguindo seu curso via agenciamento coletivo. Entre os corpos existe uma lei, a lei da simpatia que dinamiza um cosentir, um co-funcionar, produzindo um sentido que passa a ser imanente ao grupo. Tudo isso muito difcil de acontecer. Esse modo de cuidar pede o que Deleuze chama de desterritorializao. Ou seja, mudana de um territrio a outro. Sair de um modo prescritivo que impe leis rgidas de funcionamento e entrar num processo de subjetivao que possibilite o evanescer desse modelo e conseqentemente uma reterritorializao. Portanto a criao de um novo sentido de viver, onde no mais possvel separar o humano do profissional. Humano que no corresponde a um indivduo, mas sim a uma unidade, a um coletivo (Deleuze, 1995). Nessa linha de pensamento percebe-se o motivo porque o poder se ope a agenciamentos. Existe o medo de perder o monoplio do cuidado. Esse modo de cuidar muito simples, independe de foras protetoras, de se mendigar favores para aquisio desse ou daquele instrumental e acima de tudo se contrape a qualquer necessidade de reconhecimento para operar. Apesar de existirem diferentes definies sobre a Integralidade do cuidado a experincia nos mostra que melhor deixar o conceito em aberto. No existe frmula, pura experimentao, criao em ato. ali diante do outro, o outro enquanto equipe, o outro enquanto paciente. Misturas se processam: incorporal, corporal, agenciamentos, conexes, formao de redes, uma dinmica; ora sob controle, ora se perdendo e rasgando o vu do razo em busca do possvel para que o cuidar encontre o melhor modo de se processar.

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Esse acontecer no representa nada de extraordinrio e s experimentao. No dia-dia do cuidado somos movidos em grande parte por atividades prescritivas. Elas so importantes e fazem parte da construo das linhas de cuidados. Porm ali, diante do paciente, diante das equipes grandes vazios acontecem e as prescries no foram organizadas e nem podem preench-los. Os vazios fogem as regras e mudam constantemente de acordo com a singularidade de cada caso. E nesse vazio, no nosso entender, que se insere a filosofia do cuidado integral. diante da ausncia de resposta, espao em que a memria no corresponde, um Break Down, uma suspenso dos sentidos, uma falha no sensrio motor que num primeiro momento remete a impotncia, porm em seguida faz emergir o inusitado, a possibilidade da criao com o elemento constitutivo do cuidar.

Segundo Varela, aes como est no derivam de juzos ou de raciocnios, mas de um confronto imediato com os acontecimentos que nos sobrevm. Podemos apenas dizer que realizamos estas aes porque a prpria situao as faz emergir do nosso ntimo. No obstante, elas so verdadeiras genunas aes ticas, representam efetivamente o tipo mais comum de comportamento tico que manifestamos na nossa vida normal (Varela, 1992).

Essa parada tica tambm fala dos limites de cada um. Ela remete a necessidade de criao de laos em busca de alternativas que sozinho no se pode alcanar. Com isso quebram-se regras, hierarquias, saberes, e prevalece apenas o desejo de cuidar. diante desse desejo, via agenciamento, que entendemos que a resposta pode ser encontrada. E quando no encontrada, ela fala apenas dos nossos limites, de nossas fragilidades e impotncias que ns remetem que o cuidar integral em alguns momentos se encontra alm do que os nossos sentidos podem alcanar.

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CONCLUSO

Ao comear essa monografia fui conduzido por um forte sentimento de gratido, sentimento que sempre foi uma referncia em minha vida e que nesse percurso se tornou muito intenso. Essa a palavra de ordem que me faz vibrar e que mais se aproxima do sinto pela minha profisso e em particular pelo Servio Pblico. Antes de ser enfermeiro e agora tambm na possibilidade de atuar como psiclogo, antes de qualquer coisa eu sou um profissional de sade. Essa minha referncia, essa a minha gratido, independente do espao ou lugar que venha ocupar. Em minha trajetria pelo curso de psicologia, e principalmente pelo pouco que aprendi de filosofia a palavra gratido se encontrou com a palavra tica e as duas passaram a mover o meu caminhar. Desse modo, tica e gratido so os afetos que movem a minha existncia. Uma gratido pela vida e um sentimento que esse agradecer significa conseguir mobilizar minha potncia na construo de uma vida tica. E durante todo tempo em que me debrucei nesse ensaio monogrfico no foi diferente. tica e gratido foram as minhas companheiras. As duas me guiaram at essa quase concluso. Quase porque em se tratando de gratido e de tica existem apenas paradas, pequenas pausas em que tomo conscincia do caminhar e atravs delas volto a respirar para continuar a jornada. E com elas vou me constituindo, olhando minhas virtudes, meus deslizes e buscando dentro do possvel o meu sonhado equilbrio. E quanto mais busco o equilbrio, mas eu me misturo com esses dois afetos. E de uma forma muito estranha ir ao encontro do equilbrio significa deixar que eles tomem conta de mim. como se eles tivessem vida prpria, e no fundo sinto que eles tm. E assim vou me perdendo neles e nesse perder eu vou me encontrando com a vida. Uma vida que pulsa que me envolve e que me leva cada vez mais ao encontro da gratido e da tica. Desse modo, tica e gratido deixam de ser palavras e assumem formas, contornos, corpo e ganham vida prpria. Com isso, elas ditam passagens, constroem pontes para um contato cada vez mais ntimo comigo. Interessante que nessa intimidade com elas eu vou me abrindo e me tornando mais permevel ao mundo. A natureza vai se aproximando, pessoas passam a penetrar em meu ser de uma forma muito saudvel e com isso vou me sentido mais humano, mais integrado com o todo, mais cuidador.

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Desse modo quando penso em concluir esse trabalho sei que existem questes que por mais que eu fale esto fora de minha governabilidade. Trabalhar com a idia de mudanas no comportamento dos profissionais em relao preveno da infeco hospitalar, integralidade do cuidado e do cuidado tico esbarram na mesma problemtica, pois eles no se separam, eles andam de mos dadas, so indissociveis. Todo e qualquer cuidado, em sendo cuidado no pode deixar de ser tico. Toda tica ter por principio um cuidado com a vida, e todo e qualquer cuidado com a vida em sendo tico h de atend-la de modo integral. Nesse sentido as prticas referentes preveno da infeco nada mais so do que variveis do cuidado integral e para que elas possam se efetivar a integralidade do cuidado necessita fazer parte de toda rede de cuidados de sade. E mudanas nesse cenrio, exigem intervenes polticas e principalmente mudanas radicais na formao profissional. Porm, isso vai muito alm, representa uma desconstruo do atual modelo de produo de subjetividade, o que exige movimentos e rupturas em diferentes estruturas da formao social. E caso isso venha acontecer, demanda tempo, conscientizao e reviravoltas, uma jornada de longo prazo, alm do que a vida do cidado doente pode esperar. Nesse sentido, como linha de fuga, opto pelo que Guattari chama de revoluo molecular. Ou seja, focar nas foras que agem na micropoltica se contrapondo ao institudo, operando atravs de prticas ticas mudanas que resgatem a confiana da sociedade no setor sade (Deleuze, 1995). Essas transformaes pedem obrigatoriamente uma mudana na postura dos profissionais. Postura que fala primeiro de uma tica em relao ao cuidado do outro, o que exige um voltar-se para si e encontrar na satisfao do cidado a motivao de ser til. Um cidado que precisa ser incorporado equipe de trabalho e no ser visto apenas como um mero usurio do sistema. Desse modo, cria-se a possibilidade de um verdadeiro sentido de rede, onde, esse cidado passa o ocupar o papel protagonista. Nesse sentido a centralidade dos processos de trabalho deixa de focar nos papis profissionais e passam a focar nas necessidades do cidado, incluindo nesse contexto sua rede social. Com isso uma dobra se fez e uma unidade se tornou possvel, condio indispensvel para aqueles que pretendem se contrapor aos diferentes interesses que trabalham para o fracasso do setor sade. A tica, nesse modo de pensar, funciona como um antdoto que atua nas fronteiras entre as diferenas. E quando se fala de um cuidar tico, um cuidar integral, isso no exclui

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em momento nenhum as tecnologias pesadas, os processos interventivos, a racionalidade, a presena de diferentes profisses com seus diferentes saberes. No entanto a tica passa a ser o dispositivo mediador, conciliador proporcionando a todos os envolvidos a justa medida em que cada situao pedir o encontro do afeto com a razo. E quando a fronteira das diferenas comea a ser respeitada a sustentabilidade de cada grupo est consolidada, o que elimina ou minimiza a necessidade de defender territrios. E se no existe necessidade de defender territrios as fronteiras comeam a perder sentido.

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