Sifilis

Versin actualizada 2007 - cdigo ins - 310
Ministerio de la Proteccin Social - Instituto Nacional de Salud

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Sifilis Congnita y Gestacional
INSTITUTO
NACIONAL DE
SALUD
PROTOCOLO DE
SFILIS CONGNITA Y
GESTACIONAL
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SfiliS Congnita y geStaCional
1. Importanciadeleventoparalasaludpblica
1.1 Caracterizacinepidemiolgica
1.1.1 Comportamientomundial
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) se encuentran entre las principales causas de enfermedad
en el mundo, con consecuencias econmicas, sociales y sanitarias de gran repercusin en muchos
pases. Las complicaciones afectan principalmente a mujeres y nios. En el caso de la sfilis, sta
puede afectar a la mujer gestante y transmitirse al feto. Se estima que dos terceras partes de
las gestaciones resultan en sfilis congnita o aborto espontneo, complicaciones que podran ser
totalmente prevenibles con tecnologas asequibles y de bajo costo.
La sfilis gestacional y congnita es considerada un problema de salud pblica por su gravedad, y
representa una falla del sistema de salud, por lo que se requiere evaluarlo de manera exhaustiva
en lo local y lo central.
Entre los factores que contribuyen a la persistencia de la sfilis congnita cabe destacar la falta de
percepcin de algunos proveedores de salud de que la sfilis materna y la congnita pueden tener
consecuencias graves, las barreras al acceso a los servicios de control prenatal, y el estigma y la
discriminacin relacionados con las infecciones de transmisin sexual.
En Estados Unidos en el 2004 segn los datos obtenidos de la vigilancia, la tasa de la sfilis congnita
(SC) ha disminuido entre todas las poblaciones tnicas minoritarias y en todas las regiones del
pas excepto el noreste. En el 2004 la tasa de SC fue de 8,8 casos por 100,000 nacidos vivos y
el nmero de casos reportados fue 451. El 73,8% (333) de los casos ocurrieron porque la madre
no recibi tratamiento o ste fue inadecuado antes o durante la gestacin. En 63,9% (288) de los
casos la madre recibi el control prenatal (CPN); mientras que en 28,8% (130) de los casos no lo
recibi, y se carece de informacin en 7,3% (33) de los casos; menos de la mitad de las madres
que recibieron CPN lo comenzaron durante su primer trimestre de gestacin. Fueron mortinatos 4,0%
(18) de los casos, murieron dentro de los 30 das posteriores al parto 1,8% (8).
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha definido el objetivo de eliminar la sfilis
congnita como problema de salud pblica llevando la incidencia a 0,5 casos o menos por 1.000
nacidos (incluidos mortinatos). Para lograr este objetivo es necesario que ms de 95% de las gestantes
infectadas sean detectadas y tratadas, con lo que se logre reducir la prevalencia de sfilis durante
la gestacin a menos de 1,0%.
El aumento de la sfilis materna y congnita en los pases en desarrollo contribuye al incremento
de las tasas de mortalidad infantil, situacin que de no modificarse se traducir en el retroceso de
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los logros alcanzados por los planes de salud reproductiva en el mundo. La sfilis tambin tiene un
impacto negativo en la salud materna y en la transmisin del VIH/sida.
1.1.1 ComportamientoenAmrica
La mayor parte de los otros pases de Amrica Latina y el Caribe tienen una normativa de tamizaje
de sfilis en gestantes, pero sta no se aplica de forma sistemtica. As, la eliminacin de la sfilis
congnita es todava un asunto pendiente a pesar de tener servicios de control prenatal disponibles,
la tecnologa adecuada y el conocimiento de cmo prevenir la infeccin.
La sfilis pone en riesgo la salud de la madre y tambin la del nio. La mortalidad neonatal
puede llegar a 54% de los nios afectados, siendo la prematurez una causa importante de esta
mortalidad. El principio fundamental de la prevencin/eliminacin de la sfilis congnita (SC) consiste
en detectar y tratar la infeccin en la gestante para prevenir la transmisin vertical de la sfilis. La
madre puede transmitir sfilis al feto hasta cuatro aos despus de la infeccin materna original
cuando no ha sido tratada. Se estima que de todas las gestantes con sfilis no tratada, slo 20%
llevar al feto al trmino de la gestacin y obtendr un nio normal. Las complicaciones incluyen:
aborto espontneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto
prematuro, muerte perinatal y secuelas serias en los nios que nacen vivos.

Se ha visto que puede
llevar a muerte intrauterina en 30%, muerte neonatal en 10% y trastorno neonatal en 40%. Por
ello, se deben dirigir los esfuerzos para prevenir la sfilis congnita en la etapa prenatal, dado que
esta puede dar lugar a las complicaciones antes mencionadas, todas ellas prevenibles.
Por otro lado, la sfilis hace que sea ms fcil transmitir y contraer la infeccin por VIH por va
sexual. Se calcula que el riesgo de contraer la infeccin por VIH es de 2 a 5 veces ms alto cuando
est presente la sfilis.
Segn la OPS, en el 2003 la prevalencia estimada de sfilis en gestantes en Amrica Latina y
el Caribe (ALC) era de 3,1 por cien gestantes evaluadas (0,4 - 6,2). En orden decreciente la
prevalencia estuvo: El Salvador 6,2; Paraguay 6,0; Bolivia 4,0; Honduras 3,1; Colombia 2,2; Chile
2,2; Cuba 1,8; Brasil 1,6; Per 0,8 y Panam 0,4 por cien gestantes evaluadas. La incidencia de
sfilis congnita presentaba un intervalo por 1.000 nacidos vivos entre 0,0 en Cuba y 4,0 en Brasil.
En orden decreciente la incidencia estuvo: Honduras 2,5, Paraguay 2,0, Colombia 1,5, El Salvador
1,0, Per 0,8, Chile 0,5, Bolivia 0,2 y Panam 0,2 por mil nacidos vivos.
Estos datos presentan limitaciones, ya que la subnotificacin de casos de sfilis materna y sfilis
congnita es elevada. En el caso de la incidencia de sfilis congnita los abortos y los nacidos
muertos no se incluyen en casi ningn pas. Por lo tanto, no se conoce la verdadera magnitud del
problema.
La sfilis sigue teniendo un impacto negativo en ALC. La aparicin de casos de sfilis congnita pone
de manifiesto deficiencias de orden tanto estructural como tcnico en los servicios de salud. As,
a pesar de que en ALC la cobertura de la atencin prenatal es aceptable (> 50%), la falta de
deteccin y tratamiento sistemticos de la enfermedad determina que la SC siga siendo un problema
de salud pblica en la mayora de los pases de la regin.
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Se calcula que en ALC, 330.000 mujeres gestantes que tienen una prueba positiva para sfilis no
reciben tratamiento durante el control prenatal. Aunque el estadio de la enfermedad es un factor
determinante, se estima que de estas gestaciones nacen 110.000 nios con sfilis congnita, y un
nmero similar resulta en aborto espontneo.
1.1.3 Comportamiento Nacional
Colombia est entre los pases con incidencia de SC superior a la meta propuesta por la OPS, de 0,5
por mil nacidos vivos. La notificacin de casos de SC desde 1996 ha ido en aumento, sin embargo an
se evidencia subregistro y silencio epidemiolgico en la mayora del territorio nacional. La incidencia
de SC vara ampliamente por regiones y departamentos, es as como en el 2005 las regiones de la
Orinoquia, el Occidente y el Centro Oriente fueron las de mayor incidencia, cuyos departamentos
alcanzan tasas muy superiores a la nacional. En el 2005, la incidencia global de SC fue de 1,29 por
1.000 nacidos vivos, y las entidades territoriales de mayor incidencia fueron Amazonas, Antioquia,
Arauca, Bogot DC, Casanare, Cauca, Choc, Guaina, Huila, Magdalena, Meta, Nario, Norte de
Santander, Putumayo, Quindo, Sucre y Valle. La incidencia de sfilis gestacional fue de 2,12 por
1.000 gestantes esperadas en el ao.
1.2 Descripcindelevento
La sfilis es una enfermedad infectocontagiosa, sistmica, de transmisin sexual causada por la
espiroqueta llamada Treponema pallidum, la cual penetra en la piel o mucosas lesionadas; se
caracteriza clnicamente por una lesin primaria en forma de lcera indolora e indurada; una
erupcin secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas; largos periodos de latencia y
lesiones tardas en la piel, los huesos, las vsceras, el sistema nervioso central y el cardiovascular.
Tabla 1. Clasifcacin de la sflis
Sflis adquirida
Temprana (hasta un ao despus de
adquirida)
Primaria
Secundaria
Neurosflis
Latente temprana
Tard a ( mayor a un ao de
adquirida)
Latente tarda y latente indeterminada
Terciaria
Neurosflis
sflis congnita
Temprana (precoz) Hasta los 2 aos de edad
Tarda Despus de los 2 aos de edad
La sfilis tiene varias etapas:
En la sfilis primaria aparecen lceras llamadas chancros (usualmente unitarios aunque pueden ser
mltiples), el tiempo que transcurre entre la infeccin por sfilis y la aparicin del primer sntoma
puede variar de 10 a 90 das (con un promedio de 21 das), lceras indoloras en los genitales, recto
o boca, e inflamacin de ganglios linfticos en el rea adyacente a stos. Es posible que algunas
personas no se percaten de los chancros ni tengan sntomas asociados con los mismos, en especial
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si los chancros estn ubicados en el recto o el crvix. Dichas lesiones suelen desaparecer en un
perodo de 4 a 6 semanas. Aproximadamente un tercio de las personas no tratadas progresan a
la segunda etapa de la enfermedad.
La sfilis secundaria suele presentarse de 2 a 8 semanas despus de la aparicin de las primeras
lesiones que, en 25% de los casos, pueden an seguir presentes. En esta etapa las bacterias se
han extendido al torrente sanguneo logrando su ms alto nmero. Los sntomas ms comunes son:
erupcin en la piel, cuya apariencia puede variar y con frecuencia involucra las palmas de las
manos y las plantas de los pies; lesiones en la boca y genitales (parches en la mucosa); inflamacin
de los ganglios linfticos, alopecia, fatiga, prdida de apetito, artralgias y fiebre. El SNC puede
comprometerse hasta en 40% de los casos; esta invasin puede manifestarse por cefalea, meningismo
y alteraciones de lquido cefalorraqudeo (LCR); esto se conoce como neurosfilis aguda. Esta etapa
es la ms contagiosa y aunque por lo general, se resuelve en unas cuantas semanas, en algunos
casos puede perdurar por ms de un ao. La infeccin progresar hasta la fase latente y terciaria
de la enfermedad, si no se administra ningn tratamiento, la cual puede prolongarse por aos.
La sfilis latente se da tras la involucin de las lesiones de la sfilis secundaria. Si est dentro del
primer ao de la infeccin se habla de sfilis latente temprana, la cual puede ser contagiosa y es
el periodo en el cual se presentan recadas y cada recurrencia es menos florida y despus del
primer ao se habla de latente tarda, que es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que
puede afectar cualquier rgano y por lo general no contagiosa. El 60% a 70% de los pacientes
infectados y no tratados permanecen en esta etapa por toda la vida.Se define como el periodo sin
manifestaciones clnicas o asintomtico, lo cual no implica que la enfermedad no progrese; sigue a la
sfilis primaria y secundaria y slo se detecta a travs de pruebas serolgicas positivas para sfilis.
En la mayora de los pacientes es difcil definir el tiempo de evolucin de la infeccin/enfermedad
por lo cual se considera sfilis latente indeterminada o de duracin desconocida.
La sfilis terciaria es la etapa final, que sigue a la infeccin inicial despus de 3 a 20 aos si no
fue tratada, y se caracteriza por lesionar los rganos internos comprometiendo el sistema nervioso
central (neurosfilis), cardiovascular con inflamacin de la aorta (aortitis o aneurismas) y sfilis
gomosa (lesiones destructivas de la piel y los huesos), provocando sntomas segn la localizacin
de la lesin, esta es la razn por la cual se conoci como la gran simuladora. Estas lesiones pueden
ser lo suficientemente graves como para producir la muerte.
La neurosfilis actualmente no se considera como parte de la sfilis terciaria, sino como una
manifestacin presente en cualquier estadio de la enfermedad, por lo que se clasifica en neurosfilis
aguda y tarda (crnica). Esta ltima es una infeccin lentamente progresiva y destructiva del SNC
que se presenta cuando la sfilis no ha sido tratada, aos despus de la infeccin primaria. Los
sntomas son dolor de cabeza, cuello rgido, irritabilidad, confusin mental, depresin, trastornos
visuales, reflejos anormales, incontinencia, demencia, debilidad, adormecimiento de las extremidades
inferiores, contracciones y atrofia muscular. La neurosfilis ocurre en 15% a 20% de todas las
infecciones tardas o sfilis terciaria y es una complicacin progresiva y potencialmente mortal.
La sfilis gestacional (SG) es aquella que se diagnostica durante la gestacin, el posaborto o el
puerperio inmediato y puede encontrarse en cualquiera de sus fases, aunque es ms frecuente en
la secundaria indeterminada.
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La sfilis congnita (SC) ocurre cuando la madre con sfilis transmite la infeccin al fruto durante
la gestacin ya sea por va hematgeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto del
neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones clnicas se forman a partir de la
semana 16 de gestacin cuando el sistema inmunolgico ya se ha desarrollado, aunque el treponema
puede pasar la circulacin fetal desde la novena semana. Si la madre recibe tratamiento antes
de la decimosexta semana es casi siempre posible que se prevenga el dao al feto y de aqu la
importancia de la solicitud de pruebas no treponmicas prenatales en el primer trimestre. La SC se
clasifica segn el momento de aparicin de las manifestaciones clnicas.
La sfilis congnita temprana es la que se presenta antes del segundo ao de vida; mientras ms
tempranamente se presenta tiende a ser ms grave y puede ser fulminante, se asemeja a la sfilis
secundaria del adulto. Puede darse que el nio nazca con serias deformidades y se asocia con
una mortalidad alta o puede que las manifestaciones estn presentes desde el nacimiento o que
se vayan presentando paulatinamente durante el crecimiento, pero que no atenten directamente
contra la vida del paciente. Tabla 2.
La sfilis congnita tarda se presenta despus de los dos aos de edad, se asemeja a la sfilis
terciaria y perdura durante toda la vida. Tabla 2.
Tabla 2. Manifestaciones clnicas
Sflis congnita temprana Sflis congnita tarda
- Prematurez, retardo de crecimiento intrauterino
- Neumonitis (neumona alba), hepatoesplenomegalia
- Linfadenopata generalizada
- Manifestaciones hematolgicas: anemia, leucopenia
o leucocitosis, trombocitopenia.
- Manifestaciones mucocutneas: prpura, pnfigo
palmoplantar, erupcin maculopapular, condilomas
lata, ragadas, petequias
- Lesiones seas, osteocondritis, periostitis
- Manifestaciones renales: sndrome nefrtico
- Manifestaciones de SNC: meningitis asptica,
pseudoparlisis de Parrot
- Manifestaciones oculares: coriorretinitis, retinitis en
sal y pimienta
- Otros hallazgos: fiebre, rinorrea sanguinolenta,
pancreatitis, ictericia, inflamacin del tracto
gastrointestinal, hipopituitarismo, miocarditis
- Hidrops fetal
- Dientes de Hutchinson
- Queratitis intersticial
- Nariz en silla de montar, frente olmpica
- Ragades, gomas en pie
- Lesin de SNC: retardo mental, hidrocefalia, convulsiones,
sordera y ceguera
- Lesiones osteoarticulares: articulaciones de Clutton,
tibia en sable, gomas seos, escpulas en forma de
campana
- Paladar alto, mandbula protuberante, micrognatia, fsuras
periorales.
La infeccin del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es ms frecuente en los
estadios precoces de la infeccin. La infeccin antes del cuarto mes de gestacin es poco frecuente.
La gravedad clnica va desde el aborto tardo hasta parto pretrmino, muerte neonatal, infeccin
neonatal e infeccin latente.
La transmisin de la infeccin al feto en la sfilis materna primaria es de 70% y en la secundaria
es de 90% a 100%. En la latente temprana es de 30%, en la sfilis latente tarda la transmisin
disminuye a alrededor de 20%. Las espiroquetas cruzan la barrera placentaria desde la octava o
novena semanas de la gestacin. Slo despus de la semana diecisis de gestacin el feto es capaz
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de desarrollar una respuesta inmune a la infeccin; las manifestaciones dependen no slo de la
edad gestacional al momento de la infeccin, sino tambin de la etapa evolutiva de la enfermedad
y del inicio del tratamiento.
Si la madre se infecta en las primeras semanas de gestacin, se produce un dao fetal severo y un
pequeo porcentaje termina en aborto espontneo. Si se infecta despus de la semana diecisis de
gestacin, sta evoluciona hacia aborto en 25%, mortinato en 25% o infeccin congnita en 50%
de los casos; slo un pequeo porcentaje nacer sano.
La infeccin de la madre al final de la gestacin se traduce en una amplia transmisin al feto; 60%
de los recin nacidos nacern aparentemente sanos. Se estima que hasta 90% de los recin nacidos
de madres con sfilis no tratada adquirirn la sfilis congnita y muchos no desarrollan sntomas
hasta dos semanas a tres meses ms tarde.
Agente infeccioso
La bacteria llamada Treponema pallidum, del gnero Treponema, es una espiroqueta altamente
contagiosa, bastante frgil fuera del cuerpo, que no soporta los climas secos o las temperaturas
superiores de 42C.
Mododetransmisin
Exposicin sexual: corresponden a cerca de 90% de las infecciones. La contagiosidad va disminuyendo
hacia el segundo ao de la infeccin. La madre adquiere la sfilis durante las relaciones sexuales,
por contacto directo con exudados infecciosos de lesiones (chancro) iniciales hmedas evidentes o
no manifiestas de la piel y de las mucosas; la exposicin casi siempre tiene lugar durante el coito,
est involucrado el sexo por va vaginal, anal u oral.
Por transfusiones de sangre contaminada con sfilis: si el donante est en la fase temprana de la
enfermedad, raro hoy en da dada la bsqueda en el donante.
Es posible contraer la infeccin por contacto con objetos contaminados, pero esto es extraordinariamente
raro. Es ms frecuente por compartir jeringas para inyeccin de drogas intravenosas.
Algunos profesionales de la salud han contrado lesiones primarias en las manos despus del examen
clnico de lesiones infecciosas en la etapa temprana.
Prenatal (vertical): la sfilis congnita ocurre cuando la madre con sfilis durante la gestacin transmite
la infeccin al fruto ya sea por va hematogeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto
sanguneo o con lesiones en los genitales de la madre.
Los nios infectados pueden tener lesiones mucocutneas hmedas, ms generalizadas que en la
sfilis del adulto, y constituyen una fuente posible de infeccin.
La lactancia puede estar involucrada en la transmisin slo si existen lesiones sifilticas en las mamas
y la transmisin sera por inoculacin directa.
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Reservorio
Los seres humanos.
Periodo de incubacin
De 10 a 90 das, por lo comn tres semanas.
Periodo de transmisibilidad
La transmisin se produce cuando estn presentes las lesiones mucocutneas hmedas de la sfilis
primaria y secundaria. Las lesiones de la sfilis secundaria pueden reaparecer con frecuencia cada
vez menor, en un lapso de hasta cuatro aos despus de la infeccin. Sin embargo, la transmisin
de la infeccin es rara despus de los dos primeros aos. Adicionalmente se es infectante hasta 24
horas despus de iniciado el tratamiento.
La transmisin de la sfilis de la madre al feto es ms probable si ella est en la fase temprana
de la enfermedad, pero puede producirse durante todo el perodo de latencia incluso luego de
cuatro aos.
Susceptibilidad y resistencia
La susceptibilidad es universal, aunque slo cerca de 30% de las exposiciones culminan en
infeccin.
La infeccin genera inmunidad contra Treponemapallidumen forma gradual. Es frecuente que no
se genere inmunidad si el paciente se ha sometido a tratamiento temprano en las fases primaria y
secundaria. La infeccin concurrente por el VIH puede aminorar la respuesta normal del husped
contra T.pallidum.
Complicaciones
La neurosfilis es la complicacin ms grave y existen cuatro formas diferentes: asintomtica,
meningovascular, tabes dorsal y paresia general.
La neurosfilis asintomtica precede a la sfilis sintomtica y se presenta en 15% de las personas
con sfilis latente. En este caso, pueden encontrarse anomalas en el lquido cefalorraqudeo, sin que
los sntomas estn presentes.
En la neurosfilis meningovascular pueden presentarse parlisis de los pares craneales y anomalas de
la pupila, entre una amplia variedad de sntomas, y dao en los vasos sanguneos, lo cual ocasiona
ataques cerebrovasculares.
En el tabes dorsal se presenta degeneracin progresiva de la mdula espinal que ocasiona alteracin
o prdida de la propiocepcin generando dificultad e incapacidad para caminar.
En la paresia general se presentan parlisis, temblores, convulsiones y deterioro mental como
resultado del dao a las clulas del cerebro, y presencia de gomas sifilticos en cualquier parte del
SNC, lo cual causa una gran variedad de sntomas neurolgicos.
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La meningitis sifiltica asptica ocurre como producto de la infeccin crnica y cuya sintomatologa
bsica son dolores de cabeza, cambios cognoscitivos y anomalas de los pares craneales.
1.3. Objetivo general
Generar informacin oportuna, vlida y confiable que facilite estimar la distribucin y frecuencia
de la sfilis gestacional y congnita.
1.4. Objetivos Especfcos
Fortalecer el sistema de vigilancia para la sfilis gestacional y congnita que permita orientar las
medidas de control y prevencin de la infeccin.
Verificar el cumplimiento de la meta de eliminacin de la sfilis congnita propuesta por la
Organizacin Panamericana de la Salud.
2. Configuracindelcaso
2.1. Caso confrmado de sflis gestacional

Toda mujer gestante, purpera o con aborto reciente, con prueba no
treponmica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en
menores diluciones (0, 1:2 1:4) con prueba treponmica (FTA-abs o TPHA)
positiva.
Rara vez los falsos positivos de las pruebas no treponmicas tienen un ttulo superior a 1:8 diluciones
(dils), generalmente se dan con los ttulos bajos, aunque pueden presentarse excepciones como por
ejemplo las gestantes usuarias de drogas intravenosas, con infecciones agudas o enfermedades
autoinmunes agudizadas (ver falsos positivos), que pueden tener ttulos altos sin tener sfilis.
Las pruebas treponmicas idealmente se deberan ordenar a todas la gestantes con pruebas no
treponmicas reactivas; pero en vista del costo, en ocasiones la demora en los resultados y la baja
disponibilidad se deben ordenar en todas aquellas gestantes con ttulos no treponmicos bajos o
aquellas en las cuales hay dudas de que tengan la infeccin/enfermedad.
A continuacin se presentan los posibles resultados e interpretaciones de las pruebas serolgicas.
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Tabla 3. Resultado e interpretacin de las pruebas serolgicas
Resultado Interpretacin
No treponmica (-)
Treponmica (-)
Se puede excluir la infeccin
Una excepcin sera la infeccin reciente, por lo que si hay sospecha se deben
repetir las pruebas despus de 15 - 21 das
No treponmica (+)
Treponmica (+)
Es una infeccin sifltica
La entrevista ayudar a establecer si es reciente o antigua, conocida o
desconocida
Si se confrma que haba sido diagnosticada y tratada correctamente puede ser
una cicatriz serolgica, sin embargo debe hacerse un seguimiento cuantitativo con
el VDRL
No treponmica (-) Treponmica
(+)
Es una reaccin treponmica especfca (99,5% - 100%)
Generalmente refeja la persistencia normal de anticuerpos al treponema y no
infeccin activa
No treponmica (+)
Treponmica (-)
Es una reaccin cardiolipnica no muy especfca que puede estar debida a otras
patologas incluyendo la gestacin
Generalmente se trata de un falso positivo y no es un caso de sflis gestacional
Confrmar con otras pruebas treponmicas (FTA-abs, TPHA)
Fuente: www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/EliminaSifilisLAC.pdf
Si el resultado de la prueba confirmatoria es positivo y si no hay antecedente de sfilis ni historia
de tratamiento para sta en el pasado, debe asumirse que tiene un caso de sfilis actual y que
requiere tratamiento.
En caso de gestantes con antecedente de sfilis antes de la gestacin actual, que recibieron tratamiento
adecuado y los ttulos no treponmicos actualmente son bajos (VDRL <1:2 RPR<1:4 dils) se considera
que se trata de una situacin de cicatriz serolgica, por lo que no requieren prueba confirmatoria,
pues sta ser siempre positiva, ni requieren tratamiento adicional, pero s seguimiento serolgico
para vigilar la posibilidad de reinfeccin.
Si se considera el caso como cicatriz serolgica se debe tener certeza de la aplicacin de la
medicacin a travs del registro en la historia clnica, donde se haya especificado la fase de la
enfermedad, las dosis aplicadas con la fecha respectiva y el servicio que supervis la aplicacin.
Si hay dudas en lo anterior se considera como caso de sfilis gestacional.
Para hablar de un falso positivo en una prueba no treponmica se debe tener prueba treponmica
o confirmatoria negativa independiente de los ttulos de la prueba no treponmica.
Otro escenario que podemos encontrar es el fenmeno prozona, el cual consiste en un resultado
positivo dbil que se observa hasta en un 2% de los infectados, a pesar de existir altos ttulos en
realidad; se presenta especialmente en la fase de sfilis secundaria. Para solventar estas situaciones,
se deben realizar diluciones sricas mayores cuando existe sospecha fundada, como ocurre en las
gestantes usuarias de drogas intravenosas o con otras enfermedades de transmisin sexual, entre
otros.
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La respuesta serolgica al tratamiento vara segn el estadio de la sfilis en el que es tratada; la
adecuada disminucin de los ttulos es importante como criterio de curacin y debe ser al menos dos
diluciones en un tiempo de 6 meses luego del tratamiento en una sfilis primaria o secundaria.
Sin embargo, en nuestras maternas es ms frecuente encontrar el estadio latente indeterminado;
en ste y los estadios tardos la disminucin de los ttulos es gradual, y puede tardar hasta un ao
la disminucin en dos diluciones por lo que la mayora de las mujeres terminan la gestacin antes
de que la respuesta serolgica pueda ser evaluada definitivamente. Por ello se recomienda el
seguimiento mensual durante la gestacin, especialmente en mujeres con alto riesgo de reinfeccin o
en reas geogrficas donde la prevalencia de sfilis es alta; incluso aquellas con el antecedente de
sfilis tratada adecuadamente antes de la gestacin pero con serologa reactiva deben tener este
seguimiento y continuar a los 3, 6, 12 y 24 meses luego de terminar la gestacin y el tratamiento.
2.2. Caso confrmado de sflis congnita
Fruto de la gestacin (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sfilis gestacional sin
tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente que el recin nacido presente
o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no treponmicas en ste.
En el diagnstico del recin nacido juega un papel muy importante la informacin que se pueda
obtener de la madre. As, se debern tener en cuenta: antecedentes y/o identificacin de sfilis
en la madre; edad gestacional en que fue tratada; con qu medicamentos; y si se complet el
tratamiento.
El tratamiento de la gestante es inadecuado cuando se cumple cualquiera de las siguientes
condiciones:
1. Terapia con un antibitico diferente a la penicilina.
2. Tratamiento tardo: cuando el intervalo entre la aplicacin de la ltima dosis de penicilina y la
terminacin de la gestacin (parto o cesrea de gestacin a trmino, pretrmino o aborto) es
inferior a 30 das.
3. Tratamiento incompleto o inapropiado en dosificacin e intervalo de aplicacin, o sin registro o
certeza de haberlo recibido (ver ms adelante).
El tratamiento de la sfilis gestacional es efectivo para prevenir la sfilis congnita si su administracin
se ha completado antes de las ltimas cuatro semanas previas a la terminacin de la gestacin.
Cuando en el tratamiento materno, la ltima dosis fue administrada en las ltimas cuatro semanas
previas a la terminacin de la gestacin se considera por criterio epidemiolgico y el recin nacido
es un caso de sfilis congnita y debe tratarse como tal.
En el recin nacidohay que tener en cuenta que el diagnstico de SC basado en las pruebas no
treponmicas y treponmicas es difcil debido a la transferencia placentaria de anticuerpos (IgG) no
treponmicos y treponmicos de la madre al feto; lo anterior dificulta la interpretacin de serologas
reactivas o positivas en el recin nacido, por lo que estas pruebas no confirman ni descartan la
SC, pues pueden ser negativas si la madre presenta ttulos bajos o si fue infectada al final de la
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gestacin, o pueden ser positivas pero a expensas de anticuerpos IgG transferidos. Por ello, no
se recomienda la realizacin sistemtica de las pruebas treponmicas en el nio. Actualmente no
se dispone en el comercio de pruebas especficas para anticuerpos IgM, y las que se tienen en el
medio no distinguen entre anticuerpos IgG e IgM. Las pruebas no treponmicas son tiles para el
seguimiento y respuesta al tratamiento.
En caso de sospecha epidemiolgica y con una prueba no treponmica no reactiva se debe hacer
seguimiento con la misma posteriormente.
Se han utilizado Elisa IgM y FTA ABS 19S para diagnosticar SC, sin embargo stas tienen poca
sensibilidad. La demostracin de los treponemas por el campo oscuro o anticuerpos fluorescentes
en muestras de lesiones mucocutneas, de la placenta, de cordn umbilical o material de autopsia
se considera como diagnstico confirmatorio. Sin embargo, en nuestro medio la disponibilidad de
estas pruebas es baja por lo que no se tendr en cuenta como criterio diagnstico en el presente
protocolo.
Se ha considerado que cuando los ttulos de las pruebas no treponmicas son mayores en el neonato
que en la madre, ste est infectado. Lo contrario no es cierto, es decir, ttulos menores que los de
la madre en el neonato no descarta la sfilis congnita. Se ha visto que slo en 22% de los casos
de SC, los neonatos tuvieron ttulos mayores que los de la madre.
Aunque todo neonato con ttulos de RPR/VDRL cuatro veces mayores que los ttulos de la madre o
lo que equivale a un cambio en dos diluciones o ms de los maternos (por ejemplo de 1:8 a 1:32)
se considera criterio diagnstico de SC, la relacin entre los ttulos no ser un criterio que se tendr
en cuenta en el presente protocolo para la notificacin de caso de SC.
3. Procesosoperativosdelavigilancia
Las acciones tcnicas del proceso de vigilancia en salud pblica a partir de la ocurrencia de un caso
de sfilis gestacional y congnita son:
- Flujo de la informacin
- Fuentes de informacin
- Notificacin de los casos al Sistema de Vigilancia Nacional (Sivigila)
- Investigacin individual
- Investigacin de campo
- Anlisis de los datos
- Indicadores
13
3.1. Flujo de la informacin
Un aspecto importante de la vigilancia y control eficaz de la sfilis gestacional y congnita es un
sistema de informacin bien desarrollado y descentralizado que proporcione a los administradores
y al personal de salud los datos necesarios para tomar medidas apropiadas.
Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas
vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y
estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas
en el protocolo.
Los prestadores de servicios de salud por ser UPGD son los responsables de:
Atencin a la gestante, al recin nacido y a los contactos sexuales.
Disponer de los medios para confirmar la infeccin y seguimiento de la misma.
Recolectar las variables mnimas establecidas en la ficha nica de notificacin individual y de
datos complementarios en relacin con el caso.
Identificar y clasificar el caso confirmado por laboratorio y nexo epidemiolgico de acuerdo
con los criterios establecidos en el protocolo.
Transferir los datos bsicos al municipio en los plazos y formatos definidos y en ausencia de
eventos, realizar la notificacin negativa en los mismos plazos y formatos.
Analizar la informacin clnica y epidemiolgica obtenida en su interaccin con la gestante o su
fruto, para orientar la intervencin sobre el individuo tanto desde la perspectiva teraputica
como en lo referido a la prevencin primaria.
Participar en la adaptacin y adopcin de las propuestas de prevencin y control planteadas
para el evento que as lo requieran, de acuerdo con las posibilidades de intervencin
institucional.
Disear los mecanismos de informacin a la poblacin usuaria sobre la situacin del evento y
las estrategias de prevencin y control de su competencia.
Informar a la poblacin usuaria sobre la situacin del evento y las medidas individuales de
prevencin y control, en los casos en que sea necesario.
Difundir y aplicar el protocolo nacional de vigilancia en salud pblica.
Es responsabilidad de las unidades notificadoras municipales (UNM) consolidar y analizar la
informacin para el desarrollo de las acciones colectivas o comunitarias respectivas y remitir
semanalmente en los formatos y estructura establecidos, la informacin de sus UPGD la presencia
o ausencia de casos hasta la unidad notificadora departamental o distrital (UND) correspondiente;
as mismo, realizar bsqueda de casos y contactos, evaluar, asesorar y controlar el proceso de
vigilancia de la salud pblica.
Es responsabilidad de la unidad notificadora departamental o distrital (UND) notificar la
presencia o ausencia de casos al Instituto Nacional de Salud y adelantar el anlisis respectivo,
14
desarrollar las acciones complementarias requeridas y gestin de la vigilancia de la salud pblica
departamental.
Es responsabilidad de la Nacin, Instituto Nacional de Salud y Ministerio de la Proteccin Social,
dirigir y controlar el sistema de vigilancia de la salud pblica.
La notificacin de los departamentos y distritos a la Nacin -Instituto Nacional de Salud- se har
teniendo en cuenta los siguientes criterios:
La notificacin de la ocurrencia de casos del evento, deber ser semanal y contener la
informacin mnima requerida, de acuerdo con la ficha nica de notificacin individual y de datos
complementarios, conservando su denominacin y estructura.
Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura
y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema
de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacional de
Salud - Ministerio de la Proteccin Social.
Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades
administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin, direccin,
vigilancia y control podr modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura, los cuales deben
ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores
que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de
datos propias las UPGD y los entes territoriales puedan tener informacin adicional para su propio
uso.
De acuerdo con lo anterior, la informacin deber fluir de forma oportuna y constante entre las
dependencias de salud pblica existentes en cada entidad territorial y la red de laboratorios del
pas.
Las fuentes de informacin son:
- Ficha nica de notificacin individual y de datos complementarios
- Registro individual de prestacin de servicios de salud - RIPS
- Historias clnicas
- Registros de laboratorio
- Certificados de defuncin
3.2. Notifcacin
Notificacin semanal e individual
Los casos de sfilis gestacional y congnita deben reportarse semanalmente en la ficha nica de
notificacin individual y de datos complementarios a partir del caso confirmado por laboratorio y
confirmado por nexo epidemiolgico respectivamente, de conformidad con la estructura y contenidos
mnimos establecidos en el subsistema de informacin para la vigilancia de los eventos de inters
en salud pblica.
15
Flujograma de notifcacin semanal, Sivigila
4 Secretaras Distritales de
Salud
(Bogot, D.C., Barranquilla,
Cartagena y Santa Marta)
Unidades Notifcadoras Distritales (UND)
32 secretaras
Departamentales de Salud
mbito departamental y distrital
Unidades Notifcadoras Departamentales
(UND)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
mbito internacional
Ministerio de la Proteccin Social (MPS)
Instituto Nacional de Salud (INS)
mbito nacional
Secretaras Municipales de Salud
ESE y IPS pblicas donde no
existe
Unidades Notifcadoras Municipales (UNM)
Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) o unidades informadoras
mbito local
El flujo de notificacin ser:
De la unidad primaria de generacin de datos a la Direccin local de salud.
De la Direccin local de salud a la Direccin departamental o distrital de salud.
De la Direccin departamental o distrital de salud a la Nacin a travs del Sivigila.
16
Notificacin negativa
Ante la ausencia de casos, debe reportarse la notificacin negativa en la semana correspondiente
y en el formato establecido.
4. Anlisisdelosdatos
La prevencin de la sfilis congnita representa una oportunidad para demostrar el logro a todo
nivel de la salud de un pas. El control prenatal, incluido el tamizaje, es una intervencin definida,
efectiva y medible.
Se debe disponer del nmero de gestantes con serologa positiva para sfilis, por edad, mes y zona
geogrfica. Tanto los municipios como los departamentos o distritos deben tener un conocimiento del
rea de cobertura de los servicios prenatales. Para proveer una imagen situacional se recomienda
un mapa con las localidades, donde figuren nmero de casos, incidencias de sfilis gestacional y
congnita y los indicadores de cobertura de control prenatal, cobertura de tamizaje y tratamiento
adecuado. As como valoracin de la tendencia de la incidencia de sfilis congnita y compararla
con aos anteriores para evaluar el impacto de las acciones preventivas.
Los datos sobre un rea (municipio, distrito o departamento) deben incluir por lo menos la siguiente
informacin:
Nmero e incidencia de casos notificados mensualmente.
Distribucin de los casos confirmados de sfilis gestacional segn la edad y seguridad
social.
Resultados de las pruebas de laboratorio.
Estudio de caso e investigacin de campo de todos los notificados.
Distribucin geogrfica (zona urbana o rural).
Se recomienda disponer de informacin procesada, para agrupar las variables de persona,
tiempo y lugar, representarlas en forma de tasas, proporciones o razones. Estas deben organizarse
en forma de tablas de frecuencias, grficos de barras, lneas de tendencia o mapas de riesgo
poblacional. As mismo, establecer cruces de variables importantes que permitan identificar factores
de riesgo y situaciones de vulnerabilidad en la poblacin que lleven a un aumento en la incidencia
del evento.
17
La letalidad debe ser analizada buscando establecer la precocidad del diagnstico, evaluar el
manejo dado al caso y las condiciones de acceso de la poblacin a los servicios de atencin. Esta
informacin ser til para disear estrategias de mejoramiento.
En el proceso de vigilancia no slo es importante conocer los datos en trminos de cifras, sino tambin
entender los factores determinantes del evento, como son:
Identificar el grupo etreo de mayor incidencia y ligado a ello nivel socioeconmico, educativo
y tipo de seguridad social.
Identificar la poblacin de usuarios de drogas intravenosas y de trabajadoras sexuales.
De adolescentes gestantes.
Para el anlisis de los datos, de antemano se deber designar un profesional responsable de
la vigilancia de la salud pblica en las instituciones prestadoras de servicios de salud y en las
direcciones locales de salud. As mismo, constituir y poner en funcionamiento el comit de vigilancia
en salud pblica en los diferentes niveles. Al igual que realizar un trabajo mancomunado a travs
de asesora, asistencia tcnica, evaluacin y control desde la direccin seccional a la vigilancia de
la salud pblica realizada por las direcciones locales y las instituciones prestadoras de servicios
de salud.
4.1.Indicadoresdevigilancia
Incidencia de sfilis gestacional:
No. de casos de sfilis gestacional en el perodo X 1.000
Poblacin total de gestantes esperadas en el ao
Incidencia de sfilis congnita:
No. de casos de sfilis congnita en el perodo X 1.000
Poblacin total de nacidos vivos en el ao
Letalidad de sfilis congnita:
Nmero de casos de sfilis congnita muertos X 100
Nmero de casos de sfilis congnita
18
5.Orientacindelaaccin
5.1. Acciones individuales
La sfilis materna es considerada una enfermedad de notificacin obligatoria en Colombia desde el
ao 2003. El tamizaje de sfilis debe ser realizado como parte de la atencin prenatal, integrado
en la atencin primaria y de laboratorio.
La vigilancia de sfilis materna se basa en datos recogidos producto de la atencin prenatal regular
y de forma pasiva, la cual debe tener una cobertura en todo el pas. Es importante vincularla a otros
programas de maternidad segura, especialmente con el programa de prevencin de la transmisin
materno-infantil de VIH y otros programas que promuevan la maternidad sin riesgo.
As, en las zonas donde se realiza vigilancia del centinela de VIH en gestantes se debe integrar
siempre la vigilancia de sfilis. No obstante, hay que valorar si coinciden las reas geogrficas de
mayor prevalencia de VIH y de sfilis y otras infecciones de transmisin sexual (ej. hepatitis B).
La deteccin de sfilis gestacional y congnita tendr lugar, segn el contexto, a travs de criterios
clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. Tanto la clnica como el laboratorio juegan un papel
crucial en el diagnstico de sfilis gestacional.
a La historia clnica perinatal completa debe incluir aspectos sociodemogrficos (edad, sexo,
zona de residencia, condiciones del ambiente y de acceso a los servicios de atencin prenatal),
antecedentes ginecobsttricos (fecha de ltima menstruacin, paridad, periodo intergensico,
resultado de serologas previas, edad de inicio de actividad sexual, nmero de compaeros
sexuales, etc.), momento del diagnstico: prenatal (1o, 2o, 3er trimestre de gestacin), parto,
aborto o puerperio y fecha estimada de la gestacin en el momento del diagnstico.
1. Identificar los factores riesgo como:
Antecedente de otras infecciones de transmisin sexual.
Alta tasa de recambio de parejas sexuales o miembro de la pareja sexual con ms de una
pareja sexual.
Contacto sexual con personas que hayan padecido infecciones de transmisin sexual, incluyendo
el VIH/sida.
Ausencia de control prenatal o control prenatal tardo (despus de la semana 12 de
gestacin).
Consumo de drogas psicoactivas o alcohol.
Gestante adolescente (menor de 19 aos).
Bajo nivel educativo.
Nivel socio-econmico bajo.
19
2. Antecedentes de sfilis en la madre, momento de la gestacin en que fue tratada, qu
medicamentos recibi, si se complet el tratamiento, si se tuvo seguimiento serolgico; y
diagnstico y tratamiento a la pareja sexual.
3. Evaluacin clnica y serolgica a la gestante y a la(s) pareja(s) sexual(es) de aquellas gestantes
con diagnstico de sfilis, accin importante para evitar la reinfeccin. Se deben buscar lesiones
mucocutneas en piel y genitales.
a Pruebas de laboratorio:
Pruebas serolgicas no treponmica (RPR o VDRL) a la gestante durante:
La primera consulta de atencin prenatal.
Si existen factores de riesgo, se debe hacer prueba no treponmica en el tercer trimestre (entre
las 28 y 32 semanas de gestacin). Sin embargo, en Colombia se debe hacer siempre, no slo
a las que tengan factores de riesgo, dado que somos poblacin con alta incidencia de SC.
Al momento de la terminacin de la gestacin, sea aborto, mortinato, parto a trmino o pretrmino
por cualquier mecanismo (vaginal o por cesrea) para establecer el diagnstico del binomio
madre - hijo.
Si la terminacin de la gestacin no fue institucional la prueba debe realizarse en la primera
consulta del puerperio o posaborto.
Si la prueba serolgica no treponmica es positiva, considerar de acuerdo con los antecedentes
de sfilis la realizacin de prueba treponmica (FTA-Abs, TPHA).
Toda mujer con sfilis gestacional y sus parejas sexuales deben recibir asesora o consejera
para la toma de elisa para VIH y hepatitis B.
Estudio del recin nacido con sfilis congnita: aunque la mayora de los casos de sfilis congnita son
asintomticos, a todos los neonatos de madres con prueba no treponmica o treponmica reactiva
o positiva para sfilis se les har evaluacin clnica y de laboratorio que incluye:
Examen fsico en bsqueda de evidencias de sfilis congnita.
Hemoleucograma con recuento de plaquetas.
Test serolgico no treponmico cuantitativo (de sangre perifrica, nunca de sangre de cordn)
para el seguimiento y respuesta al tratamiento.
LCR para anlisis de clulas, protenas y VDRL.
Radiografas de huesos largos.
Otros estudios cuando se consideren clnicamente indicados: radiografa de trax, parcial de
orina, pruebas de funcin heptica, ecografa cerebral, examen oftalmolgico y potenciales
evocados.
Carga viral para VIH a todo recin nacido hijo de madre con elisa positiva para VIH.
20
Las evaluaciones con exmenes complejos de los neonatos dependen de la presencia de anormalidades
al examen fsico, y su realizacin debe efectuarse con criterio de utilidad, es decir, siempre que los
resultados impliquen cambios en el tratamiento, seguimiento o rehabilitacin.
El recin nacido y la madre no deben ser dados de alta si el resultado de la serologa materna no
ha sido determinado durante la gestacin o a la terminacin de la gestacin.
El seguimiento y tratamiento sern de acuerdo con las recomendaciones de las Guas de tratamiento
de las enfermedades transmitidas sexualmente 2006, de los CDC, y a lo estipulado por las Guas
de atencin de la sfilis congnita de la Resolucin 00412/2000.
El tratamiento de la sfilis en la gestante y en el recin nacido depende del estadio en que se
encuentre la enfermedad; el frmaco de eleccin es la penicilina. Ver ms adelante.
El tratamiento en la pareja depende del resultado de la serologa, del tiempo transcurrido desde
la ltima exposicin o contacto sexual y del estadio de la enfermedad. Este tratamiento debe
incluir consejera, certeza en el cumplimiento y educacin de medidas preventivas como el uso del
preservativo. Ver ms adelante.
a Recomendaciones y consideraciones especiales relacionadas con el tratamiento de la sfilis
gestacional:
Es importante entender que el presente protocolo no es una gua de atencin, y que ni los contenidos
de ste ni el instrumento de recoleccin de la informacin interfieren o limitan la conducta o manejo
de la atencin mdica.
Est probado que el tratamiento de eleccin para la sfilis es la penicilina; es efectiva para tratar
la sfilis gestacional y prevenir la sfilis congnita, adicionalmente es de bajo costo y segura. La
efectividad de los regmenes con penicilina benzatnica promovidos por los CDC de Atlanta y la OMS
oscila entre 95% y 100%, sin embargo la informacin relacionada en estudios clnicos aleatorios
que comparen la efectividad entre varios regmenes teraputicos con penicilina es limitada. En el
Reino Unido utilizan tratamientos con penicilina procanica con buena efectividad.
Segn los CDC y la OMS los estadios tempranos (sfilis primaria, secundaria y latente temprana)
se tratan con penicilina benzatnica 2400.000 unidades en dosis nica intramuscular (IM), aunque
debido a las altas tasas de sfilis gestacional y congnita en nuestro medio se recomiendan dos
dosis de aplicacin semanal; y los estadios tardos (latente tarda, indeterminada y terciaria), tres
dosis de aplicacin semanal de 2400.000 unidades IM.
En el caso de neurosfilis el manejo es hospitalario con penicilina cristalina 18-24 millones de unidades
al da en dosis de 3-4 millones cada 4 horas intravenoso (IV) de 10 a 14 das.
Si alguna de las dosis no es aplicada, lo recomendable es repetir el tratamiento de penicilina
completo.
Si se tiene prueba no treponmica con ttulos bajos y no hay alteraciones al examen fsico, se
desconoce el dato de tratamientos anteriores para sfilis, no es posible realizar la prueba treponmica
o los resultados de esta prueba se demoran o no son oportunos, o si la paciente no es confiable
para el seguimiento, se recomienda realizar tratamiento para sfilis latente indeterminada.
21
Para que haya certeza de la aplicacin de la medicacin se recomienda registrar en la historia
clnica de la gestante cada dosis aplicada con la fecha respectiva y que la administracin del
tratamiento se haga en una institucin de salud para que sea supervisado.
El tratamiento de la sfilis gestacional es efectivo para prevenir la sfilis congnita mientras su
administracin se haya completado antes de las ltimas cuatro semanas previas a la terminacin
de la gestacin. Cuando el diagnstico materno sea posterior a las 34 semanas se recomienda que
la madre sea tratada con la penicilina benzatnica como est establecido. Si la ltima dosis fue
administrada en las ltimas cuatro semanas previas a la terminacin de la gestacin se considera
por criterio epidemiolgico que el recin nacido es un caso de sfilis congnita y debe tratarse
como tal.
Las gestantes serorreactivas se deben considerar infectadas a menos que se documente que han
sido tratadas adecuadamente, y que los ttulos de los anticuerpos han disminuido en pruebas
consecutivas. El seguimiento serolgico en la gestante con serologas reactivas es mensual durante
la gestacin, especialmente en mujeres con alto riesgo de reinfeccin o en reas geogrficas donde
la prevalencia de sfilis es alta; y debe continuar a los 3, 6, 12 y 24 meses luego de terminada la
gestacin y tratamiento para evidenciar de forma definitiva la curacin.
La disminucin adecuada de los ttulos de las pruebas no treponmicas que indican curacin en
la sfilis primaria y secundaria corresponde a 2 diluciones (4 veces) a los seis meses; en la latente
temprana, 2 diluciones en un ao; y en la latente tarda y terciaria, 2 diluciones entre 12 y 24
meses despus del tratamiento.
En cuanto al control de la materna, se debe recomendar abstenerse de tener relaciones sexuales
mientras no se complete el tratamiento y no desaparezcan las lesiones, as como evitar relaciones
sexuales con las parejas que no hayan sido tratadas, para evitar reinfectarse.
En el caso de que la gestante sea alrgica a la penicilina debe ser desensibilizada y tratada con
penicilina segn el tratamiento recomendado. No se recomienda dar tratamientos diferentes a
penicilina como eritromicina, azitromicina o ceftriaxona, aunque existen estudios con los dos ltimos
agentes, pero an no se puede hacer una recomendacin universal.
Regmenes alternos a la penicilina no han probado efectividad para tratamiento de la sfilis
congnita. La tetraciclina y doxiciclina no deben ser usadas durante la gestacin. La eritromicina
no debe ser usada, porque no es confiable la curacin de la infeccin fetal. El manejo de gestantes
con historia de alergia a la penicilina se har de acuerdo con estipulado en la Gua de atencin
de la Resolucin 412 de 2000.
Puncin lumbar en gestantes:
Se debe realizar puncin lumbar para anlisis del lquido cefalorraqudeo a todas las gestantes
con sfilis que cumplen uno de los siguientes criterios:
- Signos o sntomas neurolgicos u oftlmicos.
- Evidencia de sfilis terciaria activa (aortitis, gomas, iritis).
- Falla al tratamiento (evidenciada por recada clnica o serolgica).
- Coinfeccin con VIH y sfilis latente tarda o de duracin desconocida.
22
En algunos casos puede hacerse la puncin aunque la materna no cumpla con uno de los criterios
anteriores. Algunos especialistas la recomiendan cuando se est en fase latente y pruebas no
treponmicas mayores de 1:32, aunque el riesgo de neurosfilis en estos casos es desconocido. A
este respecto an no hay una recomendacin universal.
a Recomendaciones y consideraciones especiales relacionadas con el tratamiento de los contactos
sexuales:
La(s) pareja(s) sexual(es) de una gestante a quien se le diagnostica sfilis en cualquier estadio
deben ser evaluadas clnica y serolgicamente con pruebas no treponmicas.
Los expuestos en los ltimos 90 das anteriores al diagnstico de sfilis primaria, secundaria o
latente temprana pueden estar infectados aun cuando sean seronegativos, por eso deben ser
tratados presuntivamente.
Los que estuvieron expuestos ms de 90 das antes del diagnstico de sfilis primaria, secundaria
o latente temprana en su pareja deben ser tratados de manera presuntiva en caso que las
pruebas serolgicas no se puedan realizar inmediatamente o el seguimiento sea incierto.
Las parejas de pacientes con sfilis latente indeterminada con prueba serolgica > 1:32 tienen
posibilidad de tener sfilis temprana y deben recibir tratamiento presuntivo. Es de aclarar, sin
embargo, que los ttulos no definen estadio de la sfilis.
Las parejas sexuales a largo plazo (compaero estable) de pacientes con sfilis latente deben
ser evaluadas clnicamente y serolgicamente para sfilis y tratadas segn los hallazgos.
Sin embargo, no se debe olvidar la importancia de confirmar con prueba treponmica.
Para propsitos prcticos, todas las parejas actuales deberan ser tratadas buscando evitar
reinfecciones en la gestante. El tratamiento se realiza segn el estadio de la enfermedad, la cual
la mayora de las veces se encuentra como latente indeterminado, por lo cual requieren tres dosis
de penicilina benzatnica de 2400.000 millones. En caso de no poder clasificar la enfermedad, se
debe ordenar el tratamiento con las tres dosis.
Cuando el resultado de la prueba no treponmica en la pareja es no reactivo hay cuatro
posibilidades:
1. La enfermedad est iniciando y an no ha desarrollado ttulos porque est en perodo de
incubacin.
2. Sufri la enfermedad y se la contagi a la mujer pero ya los ttulos cayeron, lo que puede darse
aun sin tratamiento; sin embargo, se debe indagar si alguna vez recibi penicilina aunque fuera
por otro diagnstico.
3. Realmente esa pareja actual no tiene sfilis y la mujer adquiri la enfermedad de otra pareja
en el presente o en el pasado, hasta cuatro aos atrs.
4. Que la prueba sea negativa por un efecto prozona.
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aRecomendaciones y consideraciones especiales relacionadas con el tratamiento de sfilis
congnita:
Los casos de sfilis congnita deben ser manejados con penicilina cristalina; el tratamiento y dosis
recomendadas son:
Penicilina G cristalina 100.000 150.000 Ud/kg/da,administrando 50.000 UI/kg/dosis IV
cada 12 horas los primeros 7 das de vida y luego 50.000 UI/kg/dosis IV cada 8 horas hasta
completar 10 das.
Penicilina G procanica 50.000 Ud/kg/da IM en dosis nica diaria por 10 das; aunque no es
recomendada en nuestro medio.
En caso de compromiso del SNC en el RN de trmino (VDRL reactivo, celularidad y proteinoliquia)
el tratamiento se har con las mismas dosis de penicilina cristalina por 14 das.
En los casos en que la madre con sfilis gestacional haya sido tratada adecuadamente, haya
descenso en 2 dils (4 veces) en las pruebas no treponmicas y no haya evidencia de reinfeccin
o recada, as como en los casos en que la madre hay sido tratada adecuadamente antes del
embarazo y los ttulos permanecieron estables o bajos (VDRL <1:2 RPR<1:4 dils) en el embarazo
actual (cicatriz serolgica), el CDC recomienda una nica dosis de penicilina benzatnica de
50.000 UI/ kg/ dosis IM y seguimiento serolgico.
Todos requieren puncin lumbar para descartar compromiso del sistema nervioso central (SNC)
que puede estar presente en 60%, pues los sntomas de neuroles no se manifiestan al nacer sino
despus del tercer mes de vida.
a Seguimiento del recin nacido con sfilis congnita:
Todos los neonatos hijos de madres con serologa reactiva al parto deben recibir seguimiento clnico
y serolgico estrecho con pruebas no treponmicas cada 2 3 meses hasta que sean no reactivas
o los ttulos disminuyan 4 veces. Los anticuerpos no treponmicos disminuyen a los 3 meses de vida
y deben ser no reactivos a los 6 meses de edad, si el nio no fue infectado o fue infectado pero
adecuadamente tratado. Si los ttulos no disminuyen o aumentan despus de los 6-12 meses de
edad, el nio debe ser reevaluado, incluso con puncin lumbar y tratado con penicilina G parenteral
durante 10 das. Si los ttulos son reactivos a los 18 meses de edad (los anticuerpos IgG maternos
producto de la transferencia pasiva pueden estar presentes en el infante hasta los 15 meses de
edad) se est ante un caso de sfilis congnita y debe ser manejado igual; el caso contrario no
requiere manejo adicional. Aquellos con VDRL reactivo en LCR o anormalidades del LCR deben ser
tratados con el esquema y dosis de neurosfilis y tener puncin lumbar cada 6 meses hasta que los
resultados sean normales; de persistir las anormalidades deben ser retratados.
Al igual que en la gestante, el infante o nio con historia de alergia a la penicilina debe ser
desensibilizado y necesariamente deber ser tratado con penicilina. Son insuficientes los datos respecto
al uso de otros agentes antimicrobianos; cuando se usan agentes antimicrobianos diferentes a la
penicilina (ej. ceftriaxona), se indica el seguimiento estrecho serolgico y de LCR.
24
4.2 Acciones comunitarias
Las acciones comunitarias de vigilancia estn directamente relacionadas con las medidas preventivas
que se aplican a todas las infecciones de transmisin sexual:
Promover la utilizacin de servicios de salud y el comportamiento de bsqueda de atencin.
Promover medidas generales para fomentar la educacin sexual a travs campaas de
promocin de comportamientos saludables relacionados con la sexualidad y la reproduccin.
Control de las ITS en los grupos vulnerables (adolescentes, trabajadoras sexuales, usuarias de
drogas intravenosas, de bajo nivel socio-econmico y educativo, entre otras) mediante educacin,
deteccin y tratamiento.
Proveer servicios de diagnstico y tratamiento temprano, los cuales deben ser culturalmente
apropiados, accesibles y aceptables.
Realizar sondeos entre la poblacin, para conocer las causas y posibles soluciones a los factores
que limitan la accesibilidad a los servicios de atencin prenatal y natal. Se sugiere trabajar
con la metodologa de grupos focales.
Informacin a la comunidad y vinculacin de sta al proceso de vigilancia epidemiolgica para
la deteccin de casos probables.
Realizar bsqueda activa comunitaria trimestralmente con el fin de hallar gestantes sin control
prenatal ni serologas, y poder canalizarlas.
Realizar censo de parteras y establecer un programa de trabajo articulado, entre las instituciones
de salud y este grupo comunitario.
El uso de los datos para la toma de decisiones se relaciona con la informacin proveniente
delos centros de atencin de la gestante, control prenatal y de parto donde se diagnostican
los casos, por lo tanto las intervenciones para prevenir la sfilis congnita estarn dirigidas a
ellos.
La deteccin de la sfilis materna implica la asistencia de la gestante a los servicios de atencin
prenatal, y la disponibilidad de pruebas no treponmicas y treponmicas para determinar el
estado positivo. La deteccin y notificacin requiere del esfuerzo y la voluntad del profesional
responsable. Esta sencilla intervencin provee evidencia de que el tamizaje de sfilis en la
gestante se est realizando, el cual es el paso previo a la administracin de tratamiento
adecuado.
Debido a la realidad contextual del pas, la notificacin de los mortinatos y los abortos no es
regular; sumado a esto la ocurrencia de partos no institucionales, la informacin relacionada
con el nmero de casos e incidencia de sfilis gestacional y congnita es parcial. Esta situacin
debe ser corregida mediante una bsqueda activa institucional con periodicidad trimestral en
otras fuentes de informacin tales como los certificados de defuncin, los registros del servicio
de ginecologa y la consulta externa en el puerperio.
La bsqueda activa institucional y comunitaria es de especial relevancia en las siguientes
25
situaciones:
o Cuando no hubo notificacin de casos por parte del municipio (silencio epidemiolgico).
o Cuando las UPGD no han realizado la notificacin semanal negativa regularmente (control
de calidad de la notificacin) a travs de bsqueda en los RIPS del diagnstico de sfilis
gestacional y congnita.
o Cuando hay relato o rumor de casos en la regin o rea.
o Cuando el supervisor deba verificar la calidad de la vigilancia.
La vigilancia de la tendencia en la incidencia de la sfilis materna y evaluacin de las intervenciones
como cobertura tamizaje, tratamiento y seguimiento adecuado de la sfilis gestacional y de la
pareja(s) sern los pilares para la eliminacin y control de la sfilis congnita.
La investigacin de caso y de campo de cada uno de los casos de sfilis gestacional y congnita,
y de las muertes atribuibles es una accin esencial para evaluar la calidad del manejo de
la gestante durante la atencin prenatal, el manejo del neonato y de los contactos sexuales,
identificando situaciones de vulnerabilidad y barreras de acceso, entre otras.
Realizacin de comits de vigilancia en salud pblica (COVE) departamental o distrital, municipal
e institucional.
Las instituciones prestadoras de salud (IPS), a travs de la oficina de epidemiologa, debern realizar
un COVE mensualmente, el cual puede ser modificado de acuerdo con la ocurrencia de los casos; se
debe convocar a los profesionales encargados de la atencin de la gestante y del menor, del rea
de promocin y prevencin. La finalidad del COVE ser, adems de analizar el comportamiento
en la notificacin de los casos, evidenciar fallas en la deteccin, diagnstico y tratamiento, asimismo
el seguimiento de los casos y los contactos; considerando los factores por los cuales la poblacin
usuraria inicia tardamente el CPN, identificando barreras de acceso, entre otros.
El COVE municipal debe realizarse mensualmente y convocar a todas las IPS, con el fin de
retroalimentar la tendencia en el reporte de los casos, teniendo en cuenta aspectos como la fallas
en la demanda inducida, en la atencin y seguimiento de los casos. Cabe mencionar que el municipio
(tambin es funcin de las IPS) a travs del Plan de Atencin Bsica (PAB) debe detectar poblacin
en riesgo y canalizar usuarias hacia los servicios de salud.
El COVE departamental debe realizarse trimestralmente y convocar a los profesionales encargados
de la vigilancia. En ste deben discutirse los casos de sfilis gestacional y congnita y mortalidad
atribuible al evento; adems, es el escenario propicio para que los municipios expresen si tienen
dificultades en su capacidad de respuesta por recursos humanos o financieros, y solicitarlos al
departamento. Por otro lado, el departamento debe brindar apoyo diagnstico a la poblacin no
asegurada sin capacidad de pago (vinculados) en la toma de pruebas de tamizaje y confirmatorias
a travs del Laboratorio Departamental de Salud. Este COVE debe hacer parte de los realizados
para otros eventos de inters en salud pblica, de ste debe surgir un plan de mejoramiento
tendiente al control del evento.
26
Designacin de un responsable de la vigilancia de la salud pblica y de vigilancia epidemiolgica
en cada institucin prestadora de servicios de salud.
Hay que tener en cuenta el nfasis actual en los programas, como el de la prevencin de la
transmisin vertical del VIH, puesto que proporcionan infraestructura y presentan una oportunidad
para la eliminacin/prevencin de la sfilis congnita. Por ello, se recomienda la integracin de
la vigilancia de sfilis materna y congnita con el programa de prevencin de la transmisin
vertical del VIH y el de maternidad segura.
Accionesimportantes
Fortalecer la cobertura y calidad del control prenatal en la red de servicios institucionales,
mejorando su mercadeo social.
Desarrollo y mantenimiento de la red de laboratorios y del control de calidad para las pruebas
de diagnstico en la madre y el recin nacido.
Vigilancia sobre el cumplimiento de las actividades establecidas en la norma de atencin de
control prenatal y de parto y recin nacido (resolucin 412/2000).
Fortalecimiento en el cumplimiento del protocolo de vigilancia de sfilis gestacional y congnita
en las instituciones de salud.
Asesora, asistencia tcnica, evaluacin y control desde el nivel departamental o distrital de
la vigilancia de la salud pblica realizada por las unidades notificadoras municipales y las
unidades primarias generadoras de datos.
Coordinacin con las instituciones formadoras del recurso humano en salud y a las asociaciones
y sociedades cientficas para la capacitacin y divulgacin de estas normas y protocolos.
6. Accionesdellaboratorio
Diagnstico
El diagnstico de sfilis se hace a travs de mtodos de deteccin directa e indirecta del T.pallidum.
El diagnstico presuntivo es posible con el uso de las pruebas indirectas.
Las pruebas indirectas no treponmicas detectan anticuerpos reagnicos de tipo IgG e IgM no
especficos dirigidos frente a un antgeno lipoideo que es el resultado de la interaccin deT.pallidum
con los tejidos del husped (cardiolipina-colesterol-lecitina). Las pruebas indirectas treponmicas
utilizan antgeno treponmico especfico, se basan en la respuesta a los componentes antignicos
propios del T.pallidum.
Las pruebas directas identifican al T.pallidumo utilizananticuerpos monoclonales o policlonales
dirigidos contra ste. Son mtodos diagnsticos definitivos para sfilis temprana, especialmente. No
son disponibles fcilmente por costos y complejidad.
27
Las pruebas no treponmicas ms conocidas son el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory),
USR (Unheated serum reagin) y el RPR (rapid plasma reagin), y son los mejores mtodos de diagnstico
serolgico en la sfilis latente temprana y en la tarda. Una prueba no treponmica reactiva puede
indicar infeccin actual, infeccin reciente tratada o no tratada o un resultado falso positivo. Estos
ltimos ocurren en 1% a 3% de la poblacin general.
El VDRL se torna positivo a las tres o cinco semanas del contacto, pero puede demorarse hasta tres
meses para hacerlo. Los ttulos van aumentando hasta la fase secundaria cuando tienen el pico y luego
van disminuyendo gradualmente a un nivel estable o hasta ser negativas aun sin tratamiento.
Las pruebas no treponmicas resultan negativas con el tiempo, despus del tratamiento; sin embargo,
en algunos pacientes los anticuerpos no treponmicos pueden permanecer con un ttulo bajo durante
un largo tiempo e incluso durante toda la vida.
La serologa secuencial en un paciente debe ser realizada con una misma prueba, o VDRL o RPR y
preferiblemente por el mismo laboratorio. El RPR y VDRL son mtodos igualmente vlidos, pero los
resultados cuantitativos no pueden ser comparados entre s, porque los ttulos de RPR son similares
o ligeramente ms altos que los de VDRL.
Tanto el RPR como el VDRL son buenos marcadores de la infeccin en su fase aguda y tiles en
el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con inmunidad intacta, aunque son poco
especficos. La tcnica es sencilla; permiten procesar gran cantidad de muestras al mismo tiempo;
el VDRL es la prueba de eleccin para el diagnstico de la neurosfilis en muestras de LCR.
Se ha considerado que ttulos mayores de 1:8 son verdaderos positivos; sin embargo, se ha encontrado
que en muy pocos casos puede haber falsos positivos con ttulos muy altos, sobre todo en poblacin
de bajo riesgo.
Los falsos positivos pueden deberse a infecciones virales (hepatitis, sarampin, varicela, mononucleosis
infecciosa), neumona viral, linfomas, endocarditis, infecciones parasitarias como malaria, lepra,
vacunas, enfermedades del colgeno, enfermedades autoinmunes, neoplasias, y situaciones como
la gestacin, adiccin a narcticos y la edad avanzada.
Las pruebas treponmicas son ms complejas y costosas que las anteriores, entre ellas estn: TPHA
(Treponemapallidumhaemagglutination assay), TP-PA (Treponemapallidumparticle agglutination),
MHA-TP (microhaemagglutination assay for antibodies to Treponemapallidum) y FTA-Abs (fluorescent
treponemal antibody absorption), entre otras. En este apartado se mencionan aquellas que son ms
conocidas y accesibles en nuestro territorio. Establecen una alta probabilidad de infeccin, ya sea
presente o producida en algn momento del pasado.
Hay que tener en cuenta que la mayora de las personas infectadas permanecern con un resultado
positivo a las pruebas treponmicas durante aos o durante el resto de la vida independientemente
del tratamiento, por lo que no es til para demostrar la actividad de la infeccin ni para el control
teraputico. Por lo tanto, al utilizar nicamente una prueba treponmica (TPHA, TP-PA, FTA-abs,
pruebas rpidas) se registrar un aumento en la prevalencia de pruebas serolgicas positivas
para la sfilis. Por consiguiente, las pruebas treponmicas deben reservarse para confirmacin
de resultados de pruebas no treponmicas, dependiendo de las posibilidades de los servicios de
salud. Slo en 10% de los casos se negativiza, sobre todo en los tratados precozmente y en los
infectados por el VIH.
28
Se utilizan bsicamente para verificar resultados o cuando el diagnstico clnico es muy sugestivo de
sfilis y el VDRL o RPR es negativo, principalmente en la etapa tarda, en la que se ha encontrado
que hasta 30% de las pacientes tienen pruebas no treponmicas negativas.
Pueden presentarse falsos positivos, aunque en mucha menor medida que las pruebas no treponmicas,
como en el lupus eritematoso, farmacodependientes, edad avanzada, enfermedades del colgeno,
enfermedad de Lyme, entre otras. Los falsos positivos son menos de 1% y son transitorios. Parece
que la MHA-TP produce menos falsos positivos.
El FTA-Abs es una prueba de inmunofluorescencia indirecta y es una tcnica de referencia aunque
su interpretacin puede ser bastante subjetiva. La TPHA es una tcnica ms econmica y fcil de
realizar que el FTA-Abs. La mayor ventaja de estos mtodos, como elisa, radica en su capacidad de
procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya que est automatizada.
La prueba western-blot se utiliza para aquellos casos en los que el FTA-Abs es indeterminado y se
necesita aclarar la duda.
Las pruebas rpidas, incluyendo la cromatografa, confirmatorias de sfilis son aceptadas por la OMS
para diagnstico en gestantes. En Colombia ya se estn comercializando, permiten un diagnstico
rpido y fcil, vienen en tiras individuales y el resultado se lee en minutos, evitan tratamientos o
manejos innecesarios, son econmicas y ahorran costos.
Pruebas para la neurosfilis. El estudio del LCR es esencial en los pacientes con signos y sntomas
neurolgicos, oftlmicos o auditivos, sfilis latente tarda o de duracin desconocida con coinfeccin
con VIH. Algunos especialistas recomiendan realizar puncin lumbar en casos de: sfilis latente
con ttulos no treponmicos elevados ( 1:32 dils), aunque no es una recomendacin universal,
evidencia de sfilis terciaria activa, falla en el tratamiento y a todos los casos de sfilis congnita
para descartar compromiso del sistema nervioso central (SNC). No es un examen de rutina en los
estadios primario y secundario.
El compromiso del SNC se manifiesta por anormalidades del lquido cefalorraqudeo (LCR) tales
como VDRL reactivo, aumento de clulas blancas y protenas. Los valores obtenidos durante el
perodo neonatal pueden ser difciles de interpretar dado que pueden encontrarse en el recin
nacido normal hasta 25 clulas blancas por mm
3
y 150 mg/dl de protenas en el neonato a trmino
y 170 mg/dl en el pretrmino; sin embargo, algunos especialistas recomiendan utilizar valores
lmites mayores de 5 clulas y 40 mg/dl de protenas, que es preferible acoger en el contexto de
un caso de sfilis congnita.
Las pruebas serolgicas para la neurosfilis han evolucionado a lo largo del tiempo. El VDRL tiene
alta especificidad, pero es poco sensible. La sensibilidad es elevada en la sfilis meningovascular
y en la parlisis general progresiva, pero baja en la neurosfilis asintomtica y en los cuadros de
tabes dorsal.
La prueba confirmatoria para neurosfilis es el FTA-Abs en LCR. Un resultado negativo de la prueba
treponmica y no treponmica descarta el diagnstico de neurosfilis. La PCR y el inmunoblotIgM son
especficas y sensibles; no deben ser utilizadas de forma rutinaria, ya que su aplicacin diagnstica
no es costo efectiva, ni deben usarse en funcin de su sensibilidad o especificidad diagnstica.
29
Diagnstico diferencial
Se debe diferenciar la sfilis congnita de las infecciones causadas por toxoplasma, rubola,
citomegalovirus, hepatitis, VIH y herpes simple (agentes causales del llamado sndrome
STORCHHH).
Tipo de muestra:cuatro a cinco mililitros de suero tomado en ayunas.
Toma y envo de la muestra:
En tubo seco estril sin anticoagulante, se sangra a la madre. El suero se separa en tubo estril tan
pronto se retrae el cogulo. La muestra del recin nacido debe ser tomada de vena perifrica, ya
que la del cordn umbilical no es recomendable. Si la muestra requiere enviarse a un laboratorio
de referencia, caso especfico de la prueba confirmatoria, se conserva y remite refrigerada,
completamente sellada y debidamente rotulada.
Estudios Post mortem
En todo caso de muerte perinatal debe evaluarse la posibilidad de sfilis gestacional. De ser
posible, deben realizarse estudios de campo oscuro o inmunofluorescencia a la placenta y realizar
la necropsia para la bsqueda de signos sugestivos de sfilis congnita. En este caso se debe remitir
al protocolo de mortalidad perinatal.
30
Referencias
1.CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR.2006, 55 (Aug 4): No.
RR-11. 22-35. Hallado en: http:www.cdc.gov/MMWR/PDF/rr/rr5511.pdf
2.OPS. Unidad de VIH/sida. Eliminacin de sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: Marco
de referencia para su implementacin. Washington, D.C., mayo de 2004. Hallado en: www.
paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/EliminaSifilisLAC.pdf
3.Valderrama J, Zacarias F, Mazin R. Maternal syphilis and congenital syphilis in Latin America:
big problem, simple solution. Rev Panam Salud Pblica. 2004 Sep;16(3):211-7.
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5.http://www.who.int/reproductive-health/stis/docs/congenital_syphilis_advocacy.pdf
6.Universidad de Antioquia CLAP. Guas de manejo para la sfilis gestacional y congnita, 2006.
En progreso.
7.CDC. Congenital syphilis, United States, 2002. The National Plan to Eliminate Syphilis from the
United States. MMWR 53(31):716-19. Hallado en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrht-
ml/mm5331a4.htm
8.CDC. The National Plan to Eliminate Syphilis from the United States. May 2006. Hallado en:
http://www.cdc.gov/stopsyphilis/SEEPlan2006.pdf
9.Ministerio de la Proteccin Social. Gua de atencin de la sfilis congnita. Resolucin nmero
00412 de 2000. Hallado en: http://www.saludcolombia.com/actual/htmlnormas/ntsifili.htm
10.Barco Burgos Mara Cristina. Les y gestacin. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa.
2001: 52(3). Hallado en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
74342001000300003&lng=pt&nrm=iso
11.Heidi D. Nelson, Nancy Glass, Laurie Huffman, Kim Villemyer; Andrew Hamilton, Paul Frame,
et al. Screening for Syphilis. July 2004. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Hallado en:
http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/syphilis/syphilup.htm
12.Lorraine Doherty, Kevin A Fenton, Jane Jones, Thomas C Paine, Stephen P Higgins, Deborah
Williams, et al. Syphilis: old problem, new strategy. BMJ 2002; 325: 153-156.
13.Melbourne Sexual Health Centre Treatment Guidelines. Syphilis in VIH negative patients. February
2005. Hallado en: http://www.mshc.org.au/upload/ACF8259.pdf
31
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