Leh Ce ina smarty =< Surat Pernyataan Orang Tua Peserta Seleksi Program AFS Kami yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua kandung* dari peserta seleksi Program AFS: 1. Mengetahui dan memberikan izin kepada putra/putri kami untuk mengikuti seleksi bertahap program AFS. 2. Mengetahui dan memberikan izin kepada putra/putri kami untuk berangkat dan mengikuti program AFS ke negara tujuan, apabila lolos dalam semua tahapan seleksi. 3. Mengetahui, memahami, dan menerima semua ketentuan dan persyaratan dalam program AFS, baik selama proses seleksi maupun selama program berlangsung. Kami memahami dan menyetujui bahwa: 1. Jika putra/putri kami lolos dalam semua tahapan seleksi bertingkat dan mengikuti program AFS, maka putra/putri kami akan berangkat ke negara tujuan sesuai dengan jangka waktu dan masa program. 2. Putra/putri kami akan melakukan cuti akademik sesuai dengan jangka waktu dan masa program (satu tahun, satu semester, tiga bulan, atau satu bulan). 3. Ketika program berakhir, putra/putri kami akan kembali ke Indonesia dan ke sekolah asal, mengakhiri masa cuti, dan kembali menempuh kegiatan belajar di kelas yang ditinggalkan. Disetujui dan ditandatanganidi______pada tanggal Oleh: (Tanda Tangan Ayah Kandung) Nama Ayah Kandung: (Tanda Tangan Ibu Kandung) Nama Ibu Kandung: (Tanda Tangan Calon Peserta) Nama Calon Peserta: Catatan ‘Apabila salah satu atau kedua orang tua telah meninggal dunia, maka yang menandatangani adalah wali yang sah dan dibuktikan dengan Akta Kematian dan Surat Keterangan dan Keputusan Hak Asuh. ‘Apabila kedua orang tua berceral, maka yang menandatangani adalah orang tua yang memiliki hak asuh anak dan dibuktikan dengan Akta Perceraian dan Surat Keterangan dan Keputusan Hak Asuh, ‘Apabila siswa adalah anak adopsi, maka yang menandatangani adalah wali yang sah dan dibuktikan dengan Akta Adopsi dan Surat Keterangan dan Keputusan Hak Asuh, H Umau No. 22, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12130, Indonesia | p. +62 21 722 2291 / 723 $832 | { +62 21726 7118