SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN / TETANGGA

Nomor: …………………………………

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Perumahan Grand Sutera Desa Leuwimekar
Kecamatan Leuwiliang yang berdomisili di Perumahan Grand Sutera Rw 13 Desa Leuwimekar Kabupaten
Bogor, dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan atas berdirinya Sarana Praktik
Keperawatan Mandiri milik sodara Tedi Ganjar Supriatna,Amd.Kep yang beralamat di Perumahan Grand
Sutera Blok E 01 No 03 Rw 13 Desa Leuwimekar Kecamatan Leuwiliang Kabupaten Bogor.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

NOMOR TANDA
NO NAMA NO KTP
RUMAH TANGAN
1 1…………
2 2…………
3 3………...
4 4…………
5 5…………
6 6…………
7 7…………
8 8…………
9 9…………
10 10………..
Bogor, …………………2020
Mengetahui

Ketua Rt 01 Ketua Rt 02 Ketua Rt 03 Ketua Rt 04

Perum Grand Sutera Perum Grand Sutera Perum Grand Sutera Perum Grand Sutera

Ahmad Fathurohman Ian Hidayat Ayi Sopian Deden Purnama

Penasehat 1 Penasehat 2 Ketua Pemuda Ketua RW 13

Ewil Hidayat Kastubi Rifqi Hafid F S H Muhidin Musa

Kepala Desa Leuwimekar

Sumarno

LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN / TETANGGA
Nomor: …………………………………
 Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Pondok Pesantren Modern Ummul Quro Al
Islami berdomisili di Jalan Moh Noh Noer Kampung Banyusuci Rt 05 Rw 04 Desa Leuwimekar Kabupaten
Bogor, dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan atas berdirinya Sarana Praktik
Keperawatan Mandiri milik sodara Tedi Ganjar Supriatna,Amd.Kep yang bertugas di Pos Kesehatan
Pesantren (Poskestren) milik Yayasan Pondok Pesantren Modern Ummul Quro Al Islami yang beralamat di
Jalan Moh Noh Noer Kampung Banyusuci Rt 05 Rw 04 Desa Leuwimekar Kecamatan Leuwiliang
Kabupaten Bogor.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

NO NAMA NOMOR KK NO KTP TANDA TANGAN

1 1…………
2 2…………
3 3………...
4 4…………
5 5…………
6 6…………
7 7…………
8 8…………

Bogor, …………………..2020
Mengetahui
Pimpinan
Pesantren Modern Ummul Quro Al- Islami

…………………………….

Ketua Rt 05 Ketua Rw 4
Kp Banyusuci Kp Banyusuci

………………………… ……………………..

Kepala Desa Leuwimekar

........................................................
LAMPIRAN