MAJLIS PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN SEKOLAH DASAR

AZ ZUMMAR AT TA’LIM AL MANZILY

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA BARU

A. DATA CALON PESERTA

1. Nama Lengkap :……………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Panggilan :……………………………………………………………………………………………………………...

3. Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………………………………………...

4. Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………………………………...

5. Anak Ke :………………………………………. Dari …………………………………………………….saudara

6. Domisili :……………………………………………………………………………………………………………...

B. KEMAMPUAN CALON PESERTA

1. Apakah sudah bisa berkomunikasi dengan baik? :……………………………………………………………………………

2. Apakah sudah bisa membaca dengan baik? :…………………………………………………………………………….

3. Apakah sudah bisa mengenal huruf hijaiyah dengan baik? :…………………………………………………………….………………

4. Apakah sudah pernah/sedang belajar di sekolah regular? :……………………………………………………………………………..

C. DATA ORANG TUA

 Nama ayah :…………………………………………………………………………………………………………….

 Tempat tanggal lahir :…………………………………………………………………………………………………………….
 Domisili :…………………………………………………………………………………………………………….
 Pekerjaaan :…………………………………………………………………………………………………………….

 Nama ibu :……………………………………………………………………………………………………………..

 Tempat Tanggal lahir :……………………………………………………………………………………………………………..
 Domisili :……………………………………………………………………………………………………………..
 Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………………………..

 Nama wali (di isi jika ada) :………………………………………………………………………………………………….

 Tempat Tanggal lahir :………………………………………………………………………………………………….
 Domisili :………………………………………………………………………………………………….
 Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini kami mendaftarkan Putra/Putri kami di Az Zummar At Ta’lim Al Manzily untuk

Kelas :………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ketentuan:

1. Mengisi data dengan sebenarnya

2. Melaksanakan biaya administrasi pendaftaran sebesar Rp. 50.0000

3. Melaksanakan iuran bulanan untuk 3 bulan pertama sebesar Rp. 300,000

(Iuran bulanan selanjutnya sebesar Rp. 100,000)

4. Bersedia bekerja sama dan komunikasi dengan pihak Az Zummar dalam proses belajar mengajar putra / putri kami

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya , semoga allah mudahkan urusan kaum muslimin, amin ya
allah
…………………..2020

orang tua/wali