Kepada Yth

Kepala PT. Bank Pembangunan Daerah Papua

Cabang Fakfak
Di –
Fakfak

Perihal : Permohonan Kredit Pegawai Bank Papua

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Nik Kartu Tanda Penduduk :
3. Tempat / Tgl. Lahir :
4. Nama Ibu Kandung :
5. NIP/NRP/NPP :
6. Pangkat/Jabatan :
7. Pekerjaan/Instansi :
8. Alamat Kantor :
9. Alamat Rumah :
10. Nomor Tel/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kredit kepada Bank Papua sebagai berikut :
Besar Permohonan :
Jangka waktu :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) beserta istri/suami yang masih berlaku serta Kartu Keluarga
2. Foto copy Kartu Pegawai ( Karpeg )/Kartu Pegawai Elektronik ( KPE ).
3. Foto copy SK/SKEP Pengangkatan sebagai CPNS dan atau PNS,serta Foto copy Kartu Taspen
4. Foto copy SK Kenaikan Gaji Berkala ( bagi yang sudah ada ).
5. Daftar perincian gaji yang diketahui dan disahkan oleh Pimpinan dan Bendahara dan dibubuhi
stempel/capdinas, dan atau copy mutasi rek. Tabungan Bank Papua Atas Nama. Pemohon yang
menunjukan bahwa gaji setiap bulannya telah dibayarkan melalui Bank Papua.
6. Surat Kuasa Sanggup dipotong gaji oleh bendaharawan diatas kertas bermetrai cukup untuk
langsung disetorkan ke Bank Papua sampai Kredit lunas.
7. Surat Kuasa mendebet rekening tabungan untuk angsuran kredit.
8. Surat Rekomendasi dari Pimpinan.
9. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar .
10. Meterai Rp 6.000,- sebanyak 5 lembar
11. Foto copy buku rekening Tabungan Gaji di Bank Papua.
12. Foto copy NPWP
13. Jaminan berupa asli SK CPNS dan atau PNS, SK Kenaikan Pangkat terakhir.

Demikian surat permohonan kami dan kami bersedia memenuhi semua persyaratan yang berlaku di
Bank.
Fakfak,………………………………………………
INSTANSI PEMOHON
……………………………………………………………………
………………………………………………………………
(………………………………………………….)

(…………………………………….) (……………………………………)
Kepala Bendahara
NIP. NIP.
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. No.Telp./HP :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA )

Dengan ini memberi kuasa kepada :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. No.Telp./Hp :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA ) selaku bendahara / Juru bayar gaji guna melakukan
pemotongan Gaji PIHAK I sebesar Jumlah Angsuran Kredit yang tercantum dalam Perjanjian Kredit dan
selanjutnya menyetorkan ke Kas PT. Bank Pembangunan Daerah Papua cabang FakFak, sampai dengan
kredit tersebut lunas.

Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Kuasa Yang memberikan kuasa

PIHAK II PIHAK I

Materai 6000

(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)

Megetahui

(…………………………..………………….)
 SURAT REKOMENDASI

Fakfak, 18 Juli 2106

Nomor : 06/ / FFK06/ /FFK

Lampiran : 1 (satu) berkas1 berkas
Perihal : Data PegawaiData Pe

Kepada Yth,
Kepala PT. Bank Pembangunan Daerah Papua
Cabang FakFak
Di –
FakFak

Sehubungan dengan permohonan Kredit Pegawai :

Nama : Ottow Wouw

NIP/NRP/NPP : I1078
Pekerjaan : Pegawai Bank Papua
Pangkat/Golongan : 6
Gaji Pokok : 3.957.893

Maka bersama ini kami sampaikan bahwa pegawai tersebut menurut pengamatan dan
penilaian kami berkarakter Baik dan dijamin dapat melunasi kewajibannya kepada
Bank, sepanjang tidak melebihi atau maksimal sama dengan jumlah pada surat
permohonan yang telah kami tandatangani. Sebagai informasi, yang bersangkutan
masih aktif bekerja hingga tahun………

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

INSTANSI

__________________
Pgs. Kepala
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
Jabatan :

b. Nama :
Jabatan :

Yang karena jabatan kami, dengan ini kami menyatakan bersedia menjamin kelancaran pengembalian
kredit pegawai kami.

Nama :
Jabatan :
NIP :
Alamat :

Kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Papua kantor Cabang Fakfak, dengan cara melakukan
pemotongan gaji dan / atau penghasilan lainnya berdasarkan surat kuasa memotong gaji deari pegawai
tersebut diatas yang selanjutnya akan di setorkan ke Kas Bank Papua Cabang Fakfak, atau Kantor Cabang
/ Cabang Pembantu lainnya apa bila yang bersangkutan dialihtugaskan dalam wilayah propinsi Papua
atau Papua Barat.

Apabila terjadi sesuatu hal, kami akan bertanggung jawab untuk melakukan tindakan-tindakan yang
diperlukan sesuai dengan wewenang kedinasan/jabatan kami.

Surat pernyataan ini kami buat atas nama jabatan, dan dengan demikian apabila dikemudian hari terjadi
penggantian jabatan, dengan sendirinya Surat Pernyataan ini mengikat Pejabat Pengganti.
Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun serta
mengikat selama masa penyelesaian kredit tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………, ……………………………………………………………………

Meterai

6000

……………………………………………………… ………………………………………………………………
KEPALA BENDAHARA
NIP : NIP :