ASUHANA KEPERAWATAN KMB

PADA PASIEN Ny. B DENGAN PENYAKIT

HIPERTENSI DI RUANG WANITA PRIA ( WARIA )
RSUD MAREN KOTA TUAL

Di Susun Oleh :

Kiky Rizkyah Serang

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN STIkes

MALUKU HUSADA

2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Mrs : 25/05/2023 Jam Masuk : 17.00

Tanggal Pengkajian : 26/05/2023 Jam Pengkajian : 09.00
No Register :- Diagnosa Medis : HIPERTENSI

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien :
1. Nama Pasien : Ny. B Pendidikan : SR
2. Umur : 73 Tahun Pekerjaan : Pensiunan veteran
3. Suku bangsa : KEI-Indonesia Alamat : Desa Letvuan
4. Agama : Katolik

B. Identitas Penggung Jawab :

1. Nama : Tn. B Suku/Bangsa : Kei-Indonesia
2. Umur : 75 Tahun Pendidikan : SPG
3. Alamat : Desa Letvuan Pekerjaan : Pensiunan
4. Agama : Katolik Hubungan K : Keluarga KK

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Keluhatan Utama :
Klien mengatakan Kepala terasa pusing, sakit pada belakang kepala, dada terasa
sesak, serta badan lemas
2. Keluhan Saat Pengkajian :
Klien mengatakan dadanya terasa berdebar-debar, serta kepala terasa pusing
3. Sifat Keluhan ( PQRST ) :
P : sakit pada belakang kepala
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : belakang kepala
S :3-4
T : ± 1 minggu yang lalu
4. Keluhan Yang Menyertai : badan terasa lemas
B. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Klien tidak pernah menderita penyakit kronis/menular
2. Klien tidak pernah dirawat inap di RS/ Puskesmas
3. Riwayat penyakit keturunan tidak ada
4. Tidak ada riwayat alergi makan/obat-obatan.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga :
I. Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit menular/keturuna/kronis
II. Dalam keluarga tidak ada riwayat alergi.
 Gambar Genogram

Keterangan :

: Laki- laki : Perempuan

: Tinggal serumah : Garis keturunan

: meninggila dunia : klien

III. PENGKAJIAN POLA AKTIFITAS

1. Pola Nutrisi dan Cairan :
a. Kebiasaan :
 Jenis makan pokok : Nasi
 Jenis menu yang disajiakan : Nasi,Ikan,Sayur
 Frekuensi makan : 3x/sehari
 Napsu makan : Baik
 Jumlah porsi yang dimakan : 1 porsi
 Jenis minuman yang disukai : Air putih
 Jumlah yang diminum : 6 gelas/hari
 Makanan pantangan : tidak ada
b. Perubahan : tidak ada
c. Diet saat ini : makanan Lunak
d. Berat badan : 68 kg setelah dirawat
2. Pola Eliminasi Alvi/BAB :
a. Kebiasaan :
 Frekuensi : 2x/hari
 Konsistensi : lunak
 Warna : kuning
 Bau : pesing
b. Perubahan : tidak ada
3. Pola Eliminasi Urin :
a. Kebiasaan :
 Frekuensi : 6-8x/hari
 Produksi urin : 1000 ml/hari
  Warna : kekuningan
 Bau : amonia
b. Perubahan : tidak ada
4. Pola Istirahat Dan Tidur :
a. Kebiasaan :
 Tidur malam : jam, 09:30, bangun 05;30 wit
 Tidur siang : Jam, 01:30, bangun 02: 10 wit
 Ritual tidur : tidak ada
b. Perubahan : tidak ada
5. Pola Personal Higyene :
a. Kebiasaan :
 Mandi : 2x sehari, pakai sabu
 Sikat gigi : 2x sehari, pakai pasta gigi
 Cuci rambut : 2x seminggu, pakai sampo
 Ganti pakaian dalam : 2 x sehari, setiap kali basah
 Kuku tangan & kaki : pendek & bersih
b. Perubahan : tidak ada
6. Pola Latihan Dan Olaraga : Tidak berolaraga
IV. PEMERIKSAAN FISIK :
1) Sistem pernapasan
a. Keluhan : terasa sesak napas
b. Inpeksi :
 Bentuk dada : simetris
 Jenis pernapasan : thorakal
 Frekuensi pernapasan : 15-16 x/m
 Irama pernapasan : tidak teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan
c. Palpasi :
 Kelainan/benjolan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
d. Perkusi : Sonor
e. Askultasi : tidak ada bunyi napas tamba
2) Sistem Cardiovaskuler :
a. Keluhan : dada terasa berdebar-debar
T/D : 180/90 mmHg, nadi 67 x/m, suhu 37 OC, pernapasan 16 x/m
b. Inspeksi :
 Ictus cordis : tampak jelas
 Konjungtiva : pucat
 Sclera mata : ictenus
c. Palpasi : Ictus cordis teraba
d. Perkusi : Pekak pada daerah jantung : terdengar
e. Auskultasi : suara jantung cepat
 3) Sistem Persarafan :
a. Keluhan : tidak ada
b. Kesadaran : Compasmetis
c. GCS : E 4, M 6, V 5. Jumlah 15
d. Inpeksi :
 Bentuk kepala : Oval
 Pupil : Iskor
 Kaku kuduk : tidak
 Kelumpuhan : tidak
 Perspsori sensorik : tidak ada gangguan
4) Sistem Perkemihan :
a. Keluhan : tidak ada
b. Inpeksi :
 Distensi kandung kemih : tidak
 Terpasang kateter : tidak
c. Inteke cairan sehari : tidak
5) Sistem Pencernaan :
a. Keluhan : tidak ada
b. Inpeksi :
 Bibir : kering
 Gusi : baik
 Gigi : baik
 Lida : bersih / baik
 Tonsil : baik
 Abdomen : bentuk simetris kiri & kanan, tidak ada nyeri saat ditekan
c. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekanan
6) Sistem Tulang-Otot-Integumen :
a. Inpeksi :
 Pergerakan sendi : bebas
 Ekstremitas : tidak ada kelainan
 Tulang belakang : tidak ada kelainan
b. Palpasi :
 Akral : teraba hangat
 Tugor : kurang
c. Perkusi : Reflex spesifik : tidak ada kelainan
7) Sistem Endokrim :
a. Keluhan : tidak ada kelainan
b. Inpeksi : tidak ada kelainan
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1) Persepsi klien tentang penyakit :
 Klien percaya bahwa penyakit yang dideritanya sakarang merupakan faktor umur
2) Ekspresi klien terhadap penyakit : Klien tampak tegang
3) Reaksi saat interaksi : klien kooperatif saat dilakukan pengkajian.
4) Gangguan konsep diri : tidak ada
VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit :
 Tekun kegereja setiap hari minggu
 Klien aktif mengikuti sembang rukun
2. Perubahan saat ini : klien mengatakan saat sakit tidak bisa mengikuti ibadah.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan
2. Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan
3. EKG : tidak dilakukan pemeriksaan
VIII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN
1. Pengobatan
Hari/tanggal/tahun Nama obat dosis Nilai normal
, 26/05/2023 Mifidipin 2x 1gr 25 m

2. Perawatan : Perawatan saat ini, pasien masih harus bedres total 24 jam, untuk
pemulihan kesehatan serta mengikut program diet

IX. ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah
1 DS :
- Klien datang dengan keluhan ada
nyeri pada belakang kepala. tekanan vaskuler Nyeri
- Dada terasa berdebar-debar serebral.
DO :
- Klien tampak meringis kesakitan
- T/D : 180/90 mmHg, nadi 67 x/m,
suhu 37 OC, pernapasan 16 x/m
- Skalah nyeri 3-4
-
2 DS :
- Klien mengatakan punya riwayat
penyakit hipertensi Penurunan curah Peningkatan
- Klien mengatakan terasa pusing jantung tekanan darah
serta dada terasa berdebar-debar
DO :
- KU : lemah
- T/D : 180/90 mmHg, nadi 67 x/m,
suhu 37 OC, pernapasan 16 x/m
-
X. DIAGNNOSA KEPERAWATAN
Ruangan Perawatan : Ruangan waria Diagnosa Medis : HIPERTENSI
Nama Klien : Ny. B No Register :

No Diagnosa Keperawatan Ditemukan Maslah

Tgl Paraf
1 Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral. 26/05/2023
2 Peningkatan tekana darah berhubungan dengan penurunan curah jantung 26/05/2023

XI. RENCANA KEPERAWATAN

Ruangan Perawatan : Ruangan waria Diagnosa Medis : Hipertensi

Nama Klien : Ny. B No Register :-

Hari/tgl Diagnosa kep Tujuan intrvensi Rasional

Jumat, Nyeri ( sakit kepala ) Setelah dilakuakan  Kaji TTV Untuk menentukan rencana
26/05/202 berhubungan dengan tindakan keperawatan  Kaji skalah nyeri keperawatan selanjutnya
3 peningkatan tekanan vaskuler 2x24 jam diharapakn :  Ajarakan teknik relaksasi Dapat mengurangi nyeri yang
serebral. - Nyeri berkurang 0-1 napas dalam dirasakan
- Klien tampak tenang  Kolaborasi pemberian obat Memberikan posisi yang nyaman
Untuk mengurangi rasa nyeri
dengan pemberian obat.

Jumat, Peningkatan tekana darah Setelah dilakuakan  Kaji skalah TTV Untuk menentukan rencana
26/05/202 berhubungan dengan tindakan keperawatan 2 x  klien untuk betres keperawatan selanjutnya
3 penurunan curah jantung 24 jam diharapakn :  Kolaborasi pemberian obat Untuk mengurangi peningkatan
 - T/D dalam batas tekanan darah
normal 130/80
mmHg
- Klien tampak tenang

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ruangan Perawatan : Ruang Waria Diagnosa Medis : HIPERTENSI
Nama Klien : Ny. B No Register :-

Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Tindakan keperawatan Nama/ TTD

Jumat 26/05/2023 Nyeri ( sakit kepala )
Sabtu, 28/05/2023 berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
Jumat 26/05/2023 Peningkatan tekana darah
Sabtu, 28/05/2023 berhubungan dengan
penurunan curah jantung
 Mengkaji TTV
 Mengkaji skalah nyeri
 Mengajarakan teknik relaksasi napas dalam
 Mengkolaborasi pemberian obat
 Mengkaji TTV
 Menganjurk klien untuk betres
 Mengkolaborasi pemberian obat

XIII. EVALUASI KEPERAWATAN

Ruangan Perawatan : Pria`
Nama Klien : Ny. B
Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan
Jumat 26/05/2023 Nyeri ( sakit kepala ) S :
Sabtu, 28/05/2023 berhubungan dengan  Klien mengatakan sakit pada belakang kepala mulai berkurang, serta
peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
Jumat 26/05/2023 Peningkatan tekana darah S :
Sabtu, 28/05/2023 berhubungan dengan  Klien mengatakan tidak pusing lagi
penurunan curah jantung
Diagnosa Medis : HIPERTENSI
No Register :
Evaluasi (SOAP ) Nama/TTD
tidak merasa berdebar-debar lagi
O:
 Klien tampak lebih tenang
 T/D 140/80 mmHg, N 70 x/m, P 20 x/m, S 36,2 OC, Skalah nyeri 2-3
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 Dada sudah tidak berdebar – debar lagi
O:
 KU : normal, kesadaran : compasmetis
 Klien tampak tenang
 T/D 140/80 mmHg, N 70 x/m, P 20 x/m, S 36,2 OC, Skalah nyeri 2-3
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan