Pengurus Cabang Kota Gorontalo

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Jl. HB Jassin, Ex Agus salim, (Apotek Rizky Farma), Kota Gorontalo,
Kode Pos. 96129, email : iaicabanggorontalo@gmail.com

SURAT PEMBEKALAN :
Nomor : ……/PBL /PC-IAI-KOTA-GTLO/20…

Dengan ini menyatakan Apoteker :

Nama

Nomor Anggota

Rencana Tempat Kerja Apotek/ Rumah sakit/ Puskesmas/ Instalasi Farmasi/ Klinik di
Wilayah Kota Gorontalo
Nomor STRA

Nomor SERKOM

Nama Tutor

Tanda Tangan Tutor

Hasil Pembekalan Siap Bekerja / Belum siap bekerja

Demikian surat pembekalan ini dibuat, sebagai salah satu syarat untuk memperoleh
Surat Rekomendasi Apoteker Kota Gorontalo.

Gorontalo, 20…
Mengetahui

plt.Ketua Bidang Organsiasi IAI Kota Gorontalo Ketua PC IAI Kota Gorontalo

apt. Mohamad Aprianto Paneo, M.Farm Apt. Andi Isna Arifandi. S.Si
NA 12041993062062 NA 27061970016770