1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Status
Disabilitas ATS
NO NIK ATS NISN Nama Lengkap ATS Tempat Lahir ATS Tanggal Lahir ATS Jenis Kelamin ATS (Gunakan Nomer Kartu Keluarga (KK) NIK Ayah Nama Ayah NIK Ibu Nama Ibu
Modul
Disabilitas)

1
2
3
4
5
6
dst
 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Status
Tahun Keluar
Pendidikan Ayah Pendidikan Ibu ALAMAT RT RW Desa / Kelurahan Kecamatan Agama Perkawinan Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu Alasan Kategori Sekolah Asal Jenjang Sekolah NIK Wali
ATS Keluar Kelas

TTD

Ketua tim GAS desa/

kelurahan/kecamatan*
 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Jika pendapatan / Sebutkan

pengeluaran di nama
Jumlah Belanja rata- bawah garis bantuan Apakah Apakah mau Jika Tidak
Jenis Kelamin Hubungan Saudara rata orang Lama Tidak mengetahui mau sekolah
Nama Wali Alamat Wali kemiskinan, apakah yang bersekolah
Wali Dengan Wali yang tinggal tua per menerima PKH atau diterima Sekolah PKBM / kembali lagi
serumah bulan SKB / Paket Mengapa
bantuan lain dari (bisa lebih
Pemerintah? dari satu):
Kolom Nama Definisi Pilihan Baku

1 NO • Merupakan identitas record yang unik untuk

membedakan dengan record lainya.
• Diisi dengan nomer urut atau kode lainya oleh
system

2 NIK ATS • Nomer Identitas Kependukan (NIK) Anak Tidak

Sekolah (ATS), merupakan NIK yang yang terdaftar
di SIAK (Sistem Informasi Administrasi
Kependudukan).
• Diisi dengan NIK dari ATS, data ini diisi oleh
Dapodik dan divalidasi oleh Disdukcapil.

3 NISN • Nomer Induk Siswa Nasional (NISN) adalah nomor

unik peserta didik yang diberikan oleh
Kemdikbudristekdikti.
• Diisi oleh operator Dapodik

4 Nama Lengkap ATS • Cukup jelas

• Diisi oleh operator dapodik dan divalidasi disduk
capil

5 Tempat Lahir ATS • Cukup jelas

• Diisi oleh operator dapodik dan divalidasi
disdukcapil

6 Tanggal Lahir ATS • Cukup jelas

• Diisi oleh operator dapodik dan divalidasi
disdukcapil

7 Jenis Kelamin ATS • Cukup jelas 1. Laki-laki; 2. Perempuan

• Diisi oleh operator dapodik dan divalidasi
disdukcapil

8 Status Disabilitas ATS • Merupakan hasil penilaian menggunakan cara Gunakan Modul Disabilitas
(Gunakan Modul tertentu untuk menentukan seseorang memiliki (Lampiran 3)
Disabilitas)
disabilitas (tidak atau kurang berfungsinya fisik, mental
dan emosional).
• Diisi oleh Dapodik dan digabungkan dengan
sumber data disabilitas dari Dinsos dan sumber data
disabilitas lainnya.
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan menggunakan format disabilitas dalam
lampiran Panduan GAS

9 Nomer Kartu Keluarga • Cukup jelas

(KK) • Diisi oleh Disdukcapil
10 NIK Ayah • Cukup jelas
• Diisi oleh Disdukcapil
11 Nama Ayah • Cukup jelas
• Diisi oleh Disdukcapil
12 NIK Ibu • Cukup jelas
• Diisi oleh Disdukcapil"
13 Nama Ibu • Cukup jelas
• Diisi oleh Disdukcapil"
14 Pendidikan Ayah • Cukup jelas
• Diisi oleh Disdukcapils
• Perlu validasi dari yang bersangkutan
15 Pendidikan Ibu • Pendidikan terakhir yang ditamatkan dibuktikan
dengan ijazah atau keterangan lainnya.
• Diisi oleh disdukcapil
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan

16 ALAMAT • Alamat sesuai dengan KTP / KK.

• Diisi oleh disdukcapil
17 RT • RT sesuai dengan KTP / KK.
• Diisi oleh disdukcapil
18 RW • RW sesuai dengan KTP / KK.
• Diisi oleh disdukcapil
19 Desa / Kelurahan • Desa / Kelurahan sesuai dengan KTP / KK.
• Diisi oleh disdukcapil
20 Kecamatan • Kecamatan sesuai dengan KTP / KK.
• Diisi oleh disdukcapil
21 Agama • Agama sesuai dengan KTP / KK.
• Diisi oleh disdukcapil
22 Status Perkawinan ATS • Apakah ATS belum atau sudah menikah
• Diisi oleh Disdukpacil.
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan

23 Pekerjaan Ayah • Cukup jelas

• Diisi oleh Disdukpacil.
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan

24 Pekerjaan Ibu • Cukup jelas

• Diisi oleh Disdukpacil.
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan
25 Alasan • Merupakan factor penyebab utama ATS a) Bekerja / Pekerja.
memutuskan tidak bersekolah atau melanjutkan. Gunakan Modl Bekerja
• Diisi oleh Dapodik dan dapat digabungkan dengan b) Penyandang
database sectoral lainnya (Dinsos, DPMD, Bappeda, disabilitas, jika terpilih
lainnya) isilah Instrumen Anak
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang Penyandang Disabilitas.
bersangkutan c) Jarak tempuh lama
d) Faktor Biaya
e) Menikah
f) Tidak tersedia
transportasi
g) Kegiatan budaya /
tradisi
h) Sering sakit-sakitan
i) Perundungan /Bullying
j) Anak yang sedang
berhadapan dengan proses
hukum
k) Hilangnya motivasi /
semangat
l) Lainnya, sebutkan
………………………….

26 Kategori • Merupakan pengelompokan jenis ATS (i) tidak pernah sekolah, (ii)
• Diisi oleh Dapodik. putus sekolah dan (iii) tidak
melanjutkan.

27 Tahun Keluar • Tahun di mana ATS memutuskan keluar dari

sekolah
• Diisi oleh Dapodik
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan

28 Keluar Kelas • Pada kelas berapa ATS memutuskan keluar dari

sekolah
• Diisi oleh Dapodik
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan

29 Sekolah Asal • Nama Sekolah ATS yang ditamatkan kategori

putus sekolah dan tidak melanjutkan
• Diisi oleh Dapodik
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan
30 Jenjang Sekolah • Jenjang terakhir yang diikuti, SD sederajat, SMP (i) SD sederajat, (ii) SMP
sederajat dan SMA sederajat sederajat dan (iii) SMA
• Diisi oleh Dapodik sederajat
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan

31 NIK Wali • Cukup jelas

• Diisi oleh Disdukcapil
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan

32 Nama Wali • Cukup jelas

• Diisi oleh Disdukcapil
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan

33 Jenis Kelamin Wali • Cukup jelas

• Diisi oleh Disdukcapil
34 Alamat Wali • Cukup jelas
• Diisi oleh Disdukcapil
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan

35 Hubungan Dengan Wali • Cukup jelas

• Diisi oleh Disdukcapil
• Kolom yang perlu divalidasi kepada yang
bersangkutan

36 Jumlah Saudara yang Cukup jelas, diisi pada saat validasi

tinggal serumah

37 Belanja rata-rata orang Pengeluaran untuk belanja orang tua per bulan,
tua per bulan ditanyakan saat validasi
38 Jika pendapatan / Cukup jelas, diisi pada saat validasi
pengeluaran di bawah
garis kemiskinan, apakah
menerima PKH atau
bantuan lain dari
Pemerintah?
39 Sebutkan nama bantuan Cukup jelas, diisi pada saat validasi a) Kartu Indonesia Pintar
yang diterima (bisa lebih b) Kartu Indonesia
dari satu):
Sehat__________________
_____
c)
PKH___________________
____
d) BLT (Bantuan Langsung
Tunai / BST (Bantuan Sosial
Tunai)
e) BPNT (Bantuan Pangan
Non
Tunai)_________________
______

40 Lama Tidak Sekolah Cukup jelas, diisi pada saat validasi

41 Apakah mengetahui Cukup jelas, diisi pada saat validasi Ya / Tidak
PKBM / SKB / Paket

42 Apakah mau bersekolah Cukup jelas, diisi pada saat validasi Ya / Tidak
kembali

43 Jika Tidak mau Cukup jelas, diisi pada saat validasi

bersekolah lagi Mengapa
 Jika pendapatan / Sebutkan
Status Jumlah Belanja rata- pengeluaran di nama Apakah
Disabilitas ATS Status bawah garis bantuan
Tahun Keluar Jenis Kelamin Hubungan Saudara rata orang Lama Tidak mengetahui
NO NIK ATS NISN Nama Lengkap ATS Tempat Lahir ATS Tanggal Lahir ATS Jenis Kelamin ATS (Gunakan Perkawinan Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu Alasan Kategori Keluar Kelas Sekolah Asal Jenjang Sekolah NIK Wali Nama Wali Wali Alamat Wali Dengan Wali yang tinggal tua per kemiskinan, apakah yang Sekolah PKBM /
Modul ATS menerima PKH atau diterima
serumah bulan SKB / Paket
Disabilitas) bantuan lain dari (bisa lebih
Pemerintah? dari satu):
Apakah mau
Jika Tidak mau sekolah lagi
bersekolah Mengapa
kembali