LAMPIRAN : K3 & LH KUESIONER

1. KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN (LEADERSHIP AND COMMITMENT)

a. Bagaimana para senior Manager terlibat secara pribadi dalam manajemen K3 & Lingkungan?
How are top management(s) personally involved in HSE management system implementation?

o Pemenuhan persyaratan legal K3L, persyaratan kontrak proyek, dan regulasi HSE di
lingkungan Pemilik Proyek
o Memastikan dilakukannya monitoring dan evaluasi HSE, termasuk penyelenggaraan audit dan
management review/tinjauan manajemen

Lampiran bagian 1.a :

1. Kebijakan HSE
2. Sop identifkasi peraturan perundangan
3. Sop ketetapan hukum
4. Sop kepemimpinan dan administrasi
5. Sop tanggung jawab operasional K3
6. Sop objective k3
7. Penetapan hse program tahunan
8. Minute of meeting HSE comite meeting dan daftar hadir

b. Bagaimana para senior Manager memberikan bukti komitmen pada semua tingkat Organisasi ?
Provide evidence of commitment at all levels of the organization?

Komitmen Perusahaan dibuktikan dengan :

o Pelaksanaan kunjungan manajemen puncak ke lokasi proyek

o Penetapan Job Desk yang memuat tugas dan tanggung jawab terkait dengan HSE
o Pelaksanaan kegiatan safety awareness dan induction di kantor Perusahaan
o Penugasan staf dan personel untuk mengikuti pelatihan HSE
o Kehadiran dan peran Manajemen Puncak dalam HSE meeting dan aktivitas-aktivitas promosi
HSE

Lampiran bagian 1.b :

1. Sop kepemimpinan dan administrasi

2. Sop tanggung jawab operasional K3
3. Bukti induksi karyawan
Bukti tool box meeting/Safety talk

Page 1 of 32
 c. Bagaimana anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah K3 &
Lingkungan?
How do you promote a positive culture towards HSE matters?

Pembudayaan HSE di lingkungan perusahaan dilakukan antara lain dengan cara :

o Peraturan HSE, dan informasi lainnya.

o Pengadaan spanduk dan poster-poster tentang keselamatan kerja
o Pembudayaan safety tool box meeting sebelum mulai kerja

lampiran bagian 1.c :

1. Sop identifkasi peraturan perundangan

2. Sop ketetapan hukum
3. Bukti pelaksanaan tool box meeting/Safety talk
Bukti induksi karyawan
Evidence :
 Rapat Koordinasi manajemen
 Rapat Safety Representative dihadiri oleh manajer
 Rapat tinjauan manajemen (minimal setahun sekali)
 Piket P2K3
 Job desc dari manajemen
 Management Walkthrough
 KPI (Key Performance Indicator) manajemen puncak
 Sertifikasi SMK3
 SM lainnya (ISO, dll)
 Media komunikasi K3 (poster, leaflet, dll)

2. TUJUAN KEBIJAKSANAAN DAN STRATEGI (POLICY AND STRATEGIC OBJECTIVES)

2. 1. Kebijakan dan Dokumen K3 & LH (HSE Policy and Documents)

a. Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijkan K3 & Lingkungan?
Does your company have an HSE policy document?
b. Jika Ya, harap lampirkan
If yes, please attach

YA/YES  TIDAK/NO

Lampiran bagian 2.1.a :

1. Bukti kebijakan K3 dan lingkungan

2. Bukti sosialisasi kebijakan
Page 2 of 32
 c. Siapakah yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir tentang K3 &
Lingkungan didalam Perusahaan?
Who has overall and final responsibility for HSE in your organization?

DIREKTUR UTAMA, sebagai Pemimpin tertinggi Perusahaan dan di atur dalam prosedur kami

lampiran bagian 2.1.b :

1. Sop kepemimpinan dan administrasi

2. Sop tanggung jawab operasional K3
3. Chart organisasi
d. Siapakah orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap
kebijakan yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana Karyawannya
bekerja ?

PROJECT MANAGER, sebagai representasi kepemimpinan tertinggi Perusahaan di lokasi

kerja (proyek)

Lampiran bagian 2.1.c :

1. Sop kepemimpinan dan administrasi

2. Sop tanggung jawab operasional K3
3. Chart organisasi HSE
2. 2. Tersedianya pernyataan kebijakan bagi Karyawan
(Availability of Policy Statements to Employees)
a. Dapatkah dijelaskan secara rinci metoda yang digunakan sebagai sumber pernyataan
kebijakan kepada semua Karyawan?
Itemize the methods by which you have drawn your policy statement to the attention of all your
employees.

Metode-metode untuk penyampaian Kebijakan HSE dinyatakan dalam Prosedur Komunikasi,

Konsultasi dan Partisipasi

Kebijakan HSE disosialisasikan kepada karyawan, dengan cara :

o disampaikan dan dijelaskan pada saat pertemuan HSE-induction

o dikemukakan/diingatkan kembali pada rapat-rapat HSE, atau dibacakan pada apél umum (HSE
general assembly meeting).

Lampiran bagian 2.2.a :

1. Sop induksi K3LL

2. Sop Pertemuan keselamatan
3. Bukti tool box meeting & safety talk
4. Bukti induksi karyawan
Page 3 of 32
 b. Pengaturan apa yang Perusahaan punyai untuk memberitahu Karyawan mengenai perubahan-
perubahan kebijakan?
What are your arrangements for advising employees of changes in the policy

a. Prosedur Komnikasi, Konsultasi dan Partisipasi

b. Dilakukan evaluasi untuk meninjau efektivitas perubahan / penggantian yang telah dilakukan.

Lampiran bagian 2.2.b :

1. Sop managemen review

2. Sop pertemuan keselamatan

Evidence :
 Kebijakan K3L perusahaan dengan ttd pimpinan puncak
 Sosialisasi kebijakan K3L (email, web, portal, papan pengumuman, dll)
 Safety commitment bagi manajemen, pekerja, tamu dan kontraktor

3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCES, STANDARDS AND DOCUMENTATION
3.1 Organisasi - Komitmen dan Komunikasi
Organizations - Commitment and Communication
a. Bagaimana keterlibatan Manajemen dalam aktifitas-aktifitas K3 & LH, penerapan tujuan dan
pemantauan?
How is management involved in HSE activities, objective setting and monitoring?

Keterlibatan Manajemen dalam aktivitas Q-HSE :

1. Menetapkan sasaran dan target sasaran HSE tahunan

2. Melakukan rapat tinjauan manajemen untuk memeriksa pencapaian berkala
tujuan/sasaran Q-HSE (Q-HSE Objectives)

Lampiran bagian 3.1.a :

1. Sop hse objective

2. Sop pertemuan keselamatan
3. Contoh hse program
4. Mom meeting K3

b. Apakah Perusahaan mempunyai organisasi Keselamatan? Jika Ya, lampirkan struktur

organisasinya dan uraikan tanggung jawabnya.
Page 4 of 32
 Do you have a HSE organization?
If Yes, please provide an organization chart and a description of responsibilities.


Ya/YES Tidak/NO

Lampiran bagian 3.1.b :

1. Sop kepemimpinan dan administrasi

2. Sop tanggung jawab operasinal K3
c. Bagaimana struktur Organisasi dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3 &LH
secara efektif ?
How is your company structured to manage and communicate HSE effectively.

o Tanggungjawab dan Wewenang yang relevan berkaitan dengan HSE

dimasukkan/diintegrasikan dalam dokumen uraian pekerjaan (Job Description). Setiap pejabat,
dan tim-leader memiliki tanggungjawab dan wewenang sesuai dengan porsinya berkaitan
dengan masalah HSE.
o Direktur Utama menugaskan seorang Wakil Manajemen yang bertanggungjawab dalam
menegakkan, memelihara, mengkomunikasikan persyaratan Q-HSE; melakukan pemeriksaan
dan pemantauan implementasi Q-HSE dan melakukan perbaikan-perbaikan secara berlanjut.

Lampiran bagian 3.1.c :

1. Sop kepemimpinan dan administrasi

2. Sop tanggung jawab operasinal K3
3. Sop pertemuan keselamatan
4. Sop induksi k3ll

c. Ketentuan apa yang dibuat Perusahaan untuk rapat-rapat komunikasi K3 & LH ?

Penentuan jenis rapat, peringkat, dan periode rapat, mulai dari tingkat paling bawah meliputi:

o Tool box meeting (HSE breafing) sebelum memulai pekerjaan, dan selama diperlukan dalam
pelaksanaan pekerjaan harian (dilakukan dalam kelompok/regu tugas)
o Safety Talk dan pengarahan umum pada apel pagi sebelum memulai pekerjaan proyek.
o Rapat Koordinasi dengan HSE Department Project Owner
o Rapat evaluasi bulanan di site office
o Rapat khusus, yang tidak dapat diagendakan sebelumnya berkaitan dengan investigasi insiden
dan keperluan darurat lainnya.
o Rapat Tinjauan Manajemen

Ketentuan penyelenggaraan rapat :

o Agenda dan jadwal rapat harus ditetapkan dan diinformasikan

o Rapat harus dihadiri oleh pejabat yang diundang (sesuai dengan tingkat dan jenis rapat)
Page 5 of 32
 o Rapat dimulai tepat waktu
o Rapat harus didokumentasikan (daftar hadir, notulen, dll)
o Rapat memutuskan tindakan yang harus dilakukan, penanggungjawab atau pelaksananya,
jangka waktu pelaksanaan dan kapan akan dilakukan evaluasi atas realisasi-tindakan atau
keputusan tersebut.

Lampiran bagian 3.1.d :

1. Sop pertemuan keselamatan

2. Sop Induksi k3ll
3. Bukti tool box dan bukti induksi karyan
4. Contoh mom K3
Evidence :
 Notulen rapat (ada pembahasan terkait K3)
 Inspeksi atau rekomendasi dan tertandatangan manajemen
 Toolbox meeting / safety talk
 Struktur organisasi perusahaan dan job desc
 Laporan kondisi/tindakan tidak aman dan nearmiss (STOP/STAR/WE CARE)
 Rapat P2K3/Safety Committee

3.2 Kemampuan dan Pelatihan K3 & LH

HSE Competence and Training
a. Pengaturan apa yang telah dibuat Perusahaan untuk memastikan bahwa Karyawan
mempunyai pengetahuan tentang K3 & LH dasar Industri, dan menjaga agar pengatahuan
tersebut selalu up to date?
What arrangements does your company have to ensure employees have kno wledge of basic
industrial HSE, and to keep this knowledge up to date.

Update HSE knowledge dilakukan dengan cara :

o Melakukan tes pemahaman peraturan dasar K3L dalam seleksi rekrutmen karyawan
o Melakukan evaluasi atas tingkat pemahaman yang sudah dimiliki, kemudian melakukan
pelatihan untuk menambah / meng-update pengetahuan.
o Menugaskan personel sesuai dengan kompetensinya,
o Mengusahakan agar personel dimaksud mempunyai pengalaman kerja sejenis dan mengenal
medan dan karakteristik lingkungan kerja.
o Mensosialisasikan standar dan regulasi HSE terbaru
o Menyediakan manual dan prosedur-prosedur HSE di lokasi kerja

Lampiran bagian 3.2.a :

i. Sop training dan komptensi

ii. Sop pertemuan keselamatan
iii. Sop induksi k3ll
Page 6 of 32
b. Pengaturan apa yang telah dibuat Perusahaan untuk memastikan bahwa Karyawan, termasuk
subkontraktor, memahami kebijakan dan tata cara K3 & LH di Perusahaan Saudara?
What arrangements does your company have to ensure new employees, including sub
contractors, also have knowledge of your HSE policies and practices?

o menyelenggarakan seleksi dan audit Sub Kontraktor

o menginformasikan persyaratan dan regulasi HSE yang ditetapkan Pemilik Pekerjaan, termasuk
regulasi khusus yang berlaku di area-area tertentu;
o mematuhi persyaratan HSE Perusahaan/Manajemen Proyek;
o Perusahaan mempersyaratkan Sub-Kon untuk mempelajari lebih dahulu persyaratan HSE
o Perusahaan dan HSE Pemilik Pekerjaan sebelum menjalin hubungan kerja, dan mewajibkan
kesediaan mematuhi peraturan-peraturan HSE tersebut sebelum menandatangani perjanjian
kerja;
o Menugaskan supervisor khusus untuk mengawasi kepatuhan HSE pada karyawan sub kon.

Lampiran bagian 3.2.b :

1. Sop audit k3ll

2. Sop managemen subkontraktor

c. Pengaturan apa yang telah dibuat Perusahaan untuk memastikan bahwa Karyawan dan
Karyawan subkontraktor yang baru telah diberikan instruksi dan menerima informasi mengenai
bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang telah anda berikan untuk
memastikan bahwa semua karyawan mengetahui semua persyaratan-persyaratan
perusahaan?
What arrangements does your company have to ensure new employees and new subcontractor
employee have been instructed and have received information on any specific hazards arising
out of the nature of the activities? What training do you provide to ensure that all employees are
aware of company requirements?
o Melakukan Identifikasi Bahaya,Penilaian risiko serta penetapan pengendalian dan
menginformasikan hasilnya kepada karyawan melalui tool box meeting
o Melakukan safety induction sebelum personel diijinkan melakukan pekerjaan di lokasi proyek.
o Melakukan program orientasi pada personel baru
o Melakukan safety tour untuk penjelasan tentang kode, lambang, tempat-tempat, papan
informasi, dan lain-lain berkaitan dengan kesehatan, keselamatan kerja dan pemeliharaan
lingkungan.

Lampiran bagian 3.2.c :

1. Sop training dan komptensi

2. Sop pertemuan keselamatan
3. Sop induksi k3ll

Page 7 of 32
Evidence :
 Matriks Program pelatihan dasar K3 & LH bagi karyawan & Sub kontraktor
 Bukti pelaksanaan safety induction/Pelatihan Internal (notulen/berita acara)  ada ringkasan
pembahasan, daftar hadir, dokumentasi gambar.
 Prosedur pelatihan/pengembangan kompetensi K3

3.3 Pelatihan khusus (Specialized Training)

a. Bagaimana Perusahaan telah mengidentifikasi lokasi didalam operasi dimana pelatihan khusus
diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi?. Berikan daftar dan rincian
pelatihan yang diberikan?
How have you identified areas of your company’s operations where specialized training is
required to deal with potential hazards? Please itemize and provide details of training given.

Sebelum memulai pekerjaan proyek, dilakukan:

o pembuatan JSA
o koordinasi Owner, tentang karakteristik area dan unit-unit pekerjaan proyek dan tingkat
risikonya
o mengidentifikasi lokasi/area/proses khusus yang memiliki risiko bahaya relatif besar

Kemudian menetapkan rencana tindakan pengendalian untuk meminimalkan risiko, antara lain:

o pengendalian administratif (termasuk penandaan, rambu-rambu, penunjuk arah evakuasi, dll)

o pengendalian engineering
o penggunaan APD yang sesuai

Pelatihan diberikan berdasarkan rekomendasi JSA, dan tindakan pengendalian yang ditetapkan
atau disetujui bersama Pemilik Pekerjaan. Misalnya pelatihan dasar-dasar K3, pemahaman tanda
dan simbol, serta emergency response drill , dll.

Lampiran bagian 3.3.a :

1. Sop identifikasi bahaya dan resiko

2. Sop training dan komptensi
3. Metrix training
4. Contoh JSA

b. Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau
bahaya kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi?

Page 8 of 32
 If the specialized work involves radioactive, asbestos removal, chemical or other occupational
health hazards, how are the hazards identified, assessed and controlled?
o Penanganan radioaktif dan limbah B-3 harus dilakukan oleh personel-personel khusus yang
memiliki kecakapan untuk itu, dan harus menepati standar dan regulasi berhubungan dengan
perijinan, penanganan, penyimpanan, transportasi dan pembuangan limbah B-3.
o Apabila proyek yang dikerjakan Perusahaan berhubungan dengan pekerjaan semacam itu,
maka Perusahaan dengan koordinasi Pemilik Pekerjaan menyiapkan dan menseleksi personel
yang kompeten untuk melakukan itu.
o Perusahaan menyiapkan sumberdaya peralatan dan prosedur-prosedur yang diperlukan,
termasuk mensosialisasikan potensi dampak radioaktive dan limbah B-3, serta menyiapkan
rencana pencegahan dan penanggulangannya.

Lampiran bagian 3.3.b :

1. Sop identifikasi bahaya dan risiko

2. Sop hygiene

c. Apakah Perusahaan mempekerjakan staf yang memiliki qualifikasi K3 & LH yang ditujukan
untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekedar persyaratan dasar?
Does your company employ any staffs that possess HSE qualifications that aim to provide
training in more than the basic requirements
Ya/YES  Tidak/NO
Lampiran bagian 3.3.c :

1. Cv personel HSE
2. Sertifikat ahli K3 umum
3.4 Penilaian mengenai Kesesuaian Subkontraktor / Perusahaan Lain
Assessment of Suitability of Subcontractors / Other Companies
a. Bagaimana Perusahaan menilai kemampuan K3 & LH dari subkontraktor dan perusahaan-
perusahaan yang anda kontrak
How do you assess HSE competence and HSE record of the subcontractors and companies
with whom you place contracts

Sejauh ini kami tidak mensubkontrakkan pekerjaan proyek

Lampiran bagian 3.4.a :
1. Sop audit k3ll
2. Sop managemen subkontraktor

b. Dimana Perusahaan menjelaskan standar yang dituntut agar dipenuhi oleh Kontraktor anda?
Where do you spell out the standards you require your contractors to meet?

Page 9 of 32
Standar dan Kriteria yang dimintakan agar dipatuhi subkontraktor berpedomen pada atau
bersumber dari :

o Prosedur Seleksi dan Evaluasi Sub Kontraktor

o Persyaratan kontrakl Pekerjaan antara Pemilik Proyek dengan Perusahaan (khususnya yang
relevan dengan jenis pekerjaan yang disubkontrakkan)
o Persyaratan Standar, Regulasi Pemerintah, dan Regulasi khusus yang berlaku di lingkungan
Pemilik Pekerjaan.
o Jenis, kararakteristik, standar dan persyaratan khusus HSE atas pekerjaan yang
disubkontrakkan.
o Prosedur khusus untuk pekerjaan yang disubkontrakkan
o Daftar periksa berisikan Kriteria pemenuhan (compliance) persyaratan dan kinerja HSE yang
sejak awal diinformasikan kepada SubKontraktor

Persyaratan-persyaratan tersebut dituangkan dalam perjanjian kerja. Dokumen yang berhubungan

dengan rincian persyaratan HSE dapat disertakan pada lampiran Perjanjian Subkontrak Pekerjaan
atau diserahkan kemudian.

Lampiran bagian 3.4.b

1. HSE manual
2. Sop managemen subkontraktor

c. Bagaimana Perusahaan memastikan standar-standar dibawah ini telah dipenuhi / diperiksa?

How do you ensure these standards are met and verified?

 Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja (Safety training for employee
working)
 Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda (Recruiting
process for employee working for your work)
 Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan (Employees
understand the company, commitments, policy, objective and standard)
 Rencana berhubungan dengan subkontraktor (Interface plan with sub-contractor? If
any?)
Pemastian standar dilakukan dengan cara :

o Berdasarkan persyaratan/standar/kriteria/kualifikasi yang diminta Pemilik Pekerjaan dan/atau

dinyatakan dalam Kontrak, kemudian dilakukan pengadaan dan pendalamannya
o Mengintegrasikan persyaratan standar, kualifikasi, dan regulasi ke dalam kriteria penerimaan
karyawan
o Melakukan evaluasi (misalnya tes seleksi, tes pemahaman materi pelatihan, audit sub-
kontraktor, dst).

Lampiran bagian 3.4.c

Page 10 of 32
 1. Sop training dan komptensi
2. Sop induksi k3ll
3. Sop inspeksi k3ll
4. Bukti induksi
5. Metrix training

d. Sebutkan nama-nama Perusahaan subkontraktor Perusahaan Saudara, jika ada.

Please provide the names of major sub-contractor, if known, at this time.
N/A

3.5 Standar (Standards)

a. Bagaimana caranya Perusahaan memastikan standar dipenuhi dan diperiksa?

Do you have HSE performance standards you require to be met?
Pemastian standar dilakukan dengan cara sebagai berikut :

o Berdasarkan persyaratan/standar/kriteria/kualifikasi yang diminta Pemilik Pekerjaan dan/atau

dinyatakan dalam Kontrak, kemudian dilakukan pengadaan dan pendalamannya
o Mengintegrasikan persyaratan standar, kualifikasi, dan regulasi ke dalam kriteria penerimaan
karyawan
o Penyediaan alat bukti (misalnya sertifikat, daftar hadir pelatihan, hasil tes kompetensi, dll)

Lampiran bagian 3.5.a :

i. Sop training dan komptensi

ii. Sop induksi k3ll
iii. Sop inspeksi k3ll

b. Dimana Perusahaan menjelaskan standar yang dituntut agar dipenuhi?

How do you ensure these are met and verified?
Cara memastikan pemenuhan standar dilakukan dengan cara :

Untuk Subkontraktor :

Standar yang kami minta dinyatakan pada

o Dokumen Perjanjian Hubungan Kerja dan/atau Lampirannya,

o pada dokumen spesifikasi teknis pekerjaan,
o pada prosedur spesifik yang berhubungan dengan pekerjaan yang disubkontrakkan,
o pada dokumen rencana pemeriksaan dan pengujian (Inspection and Test Plan),
o pada checklist evaluasi HSE-Compliance,

Page 11 of 32
Untuk Personel :

Standar yang kami minta dinyatakan dalam

o Surat Perjanjian Hubungan Kerja,

o pada peraturan kerja Perusahaan
o pada dokumen tanggung jawab oprasional
o pada buku pedoman keselamatan kerja yang dibagikan kepada karyawan,
o pada prosedur atau instruksi kerja yang relevan jenis atau bidang tugas karyawan,

Lampiran bagian 3.5.b :

1. Sop kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan

2. Sop kepemimpinan dan administrasi
3. Sop tanggung jawab operasional k3
4. Sop audit k3ll
c. Bagaimana Perusahaan mengenali standar-standar industri dan aturan baru yang mungkin
berlaku bagi aktifitas anda?
How do you identify new industry or regulatory standards that may be applicable to your
activities?
Kami mengidentifikasi standar-standar dan aturan baru dengan cara :

o Mempelajari dengan cermat ruang lingkup (scope) pekerjaan, jenis-jenis kegiatan, material dan
peralatan yang akan digunakan untuk suatu pekerjan proyek. Berdasarkan pengenalan
tersebut dilakukan identifikasi standar-standar internasional/nasional, undang-undang dan
regulasi pemerintah, serta ketentuan-ketentuan normatif yang relevan.
o Melakukan sourcing (melalui internet) dan media lainnya semua undang-undang, peraturan
pemerintah, dan ketentuan-ketentuan legal berhubungan dengan bnisnis perusahaan

Lampiran bagian 3.5.c :

1. Sop keptuhan terhadap undang-undang dan peraturan

2. Regulasi kepatuhan undang undang

d. Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbaharui dan menyebarkan standar?

Is there an overall structure for producing, updating and disseminating standards?
o Perusahaan TIDAK membuat dan karenanya juga TIDAK memperbarui “standar”;
Perusahaan hanya membangun sistem manajemen HSE (termasuk menyusun prosedur-
prosedurnya) berdasarkan kriteria dan mengacu pada persyaratan standar internasional /
nasional, persyaratan legal , serta regulasi lainnya yang relevan dengan bidang jasa
Perusahaan.

Page 12 of 32
 o Pada dasarnya jenis dan nama STANDAR-STANDAR (misalnya ISO, OHSAS, IEC, ASME,
dll) yang dipersyaratkan dalam Kontrak Pekerjaan menjadi acuan utama Perusahaan
dalam mengadopsi dan menepati standar dimaksud.

o Perusahaan melakukan evaluasi baik melalui audit internal, management review, dan
mekanisme lainnya untuk memperbarui (mengup-date) prosedur dan pengaturan internal
SMK3L

Lampiran bagian 3.5.d :

1. Sop keptuhan terhadap undang-undang dan peraturan

2. Manual K3ll

e. Buatlah daftar buku panduan K3 dan LH Perusahaan Saudara?

List your HSE performance standard/procedures manuals. Please submit current copies.
Lampiran bagian 3.5.e :
1. Sementara dibuat

4 PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK (HAZARDS AND EFFECT MANAGEMENT)

4.1 Penaganan Bahaya dan Pengaruh

Hazards and Effect Management
Tehnik apa yang Perusahaan gunakan untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan dan
mengurangi bahaya dampak?

What techniques are used within your company for the identification, assessment, control and
mitigation of hazards and effects.

o Potential Hazard Identification

o Job Safety Analysis
o Penetapan Hirarki Tindakan Pengendalian (control measure) : eliminasi – substitusi –
pegendalian engineering – pengendalian administrasi & signage - PPE

Lampiran Bagian 4.1

1. Sop identifikasi bahaya dan penilaian resiko

2. Contoh jsa
Page 13 of 32
4.2. Paparan terhadap Karyawan
Exposures of the Workforce
Sistim apa yang ada untuk memantau paparan Karyawan terhadap bahaya kimia atau unsur-
unsur fisik?
What systems are in place to monitor the exposure of your workforce to chemical or physical
agents?
o Identifikasi paparan bahan kimia dan unsur fisik didasarkan pada analisis bahaya (dalam
proses HIRADC)
o Perusahaan menetapkan hirarki pengendalian : eliminasi – substitusi – pegendalian
engineering – pengendalian administrasi & signage – PPE
o Melakukan pemeriksaan medik (medical check up)

Lampiran bagian 4.2

1. Sop identifikasi bahaya dan penilaian resiko

2. Sop perlindungan kesehatan
3. Hasil mcu karyawan

4.3 Penanganan Bahaya yang Potensial

Handling of Potential Hazards
Bagaimana Karyawan diberitahu bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia,
kebisingan, radiasi dsb. dalam pekerjaan mereka?
How is your workforce advised on potential hazards, e.g. chemicals, noise, radiation, etc.,
encountered in the course of their work?
o Pengadaan Material Safety Data Sheet (MSDS), dikomunikasikan kepada karyawan dengan
bahasa yang mudah dimengerti
o Posting tanda-2, rambu-2, dan HSE Alert pada container, tempat penyimpanan, dan aktivitas
penggunaannya
o Penggunaan dust-mask, earplug/earmuff, dan peralatan pengaman lain yang sesuai dengan
karakteristik bahaya pekerjaan.
o Melakukan training berkaitan dengan bahaya bahan kimia, kebisingan, radiasi ,dst

Lampiran bagian 4.3

1. Sop penanganan limbah berbahaya

2. Sop pengelolaan limbah
3. Sop perlindungan kesehatan

4.4 Alat Pelindung Diri (Personnel Protective Equipment)

Page 14 of 32
 a. Pengaturan apa yang dipunyai Perusahaan untuk mengadakan dan memberikan
protective equipment (APD) yang sesuai untuk kegiatan-kegiatan khusus?
What arrangements does your company have for provision and un-keep of protective
equipment and clothing, both standards issue, and that required for specialized activities?
o Personal Protective Equipment diatur dalam prosedur Pengaturan tersebut meliputi pengadaan,
persyaratan/standar bahan, distribusi, penggunaan, pemeliharaan, dan inspeksi kelengkapan
dan keberfungsian.

Lampiran bagian 4.4.a :

1. Sop APD

b. Apakah Perusahaan menyediakan personel protective equipment (APD) yang sesuai

untuk Karyawan? Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini.
Do you provide appropriate personal protective equipment (PPE) for your employees?
Please provide a listing of the PPE for the scope of this work.
Ya/YES  Tidak / NO
Lampiran bagian 4.4.b :

1. Bukti tanda terima APD

c. Apakah Perusahaan memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD?

Do you provide training on how to use PPE? Explain the content of the training and any
follow-up
Ya/YES  Tidak / NO
Lampiran bagian 4.4.c :

1. Contoh materi training tentang APD

2. Daftar hadir training APD

d. Apakah Perusahaan mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan
dijaga?
Do you have a program to ensure that PPE is impacted and maintained?
Ya/YES  Tidak / NO
Lampiran bagian 4.4.d :

1. Hasil inspeksi APD

Page 15 of 32
4.5 Penanganan Limbah (Waste Management)

a. Sistim apa yang ada untuk identifikasi, klarifikasi, pengurangan dan penanganan limbah?
What systems are place for identification, classification, minimization and management of
waste?
o Kegiatan identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penanganan limbah yang dianut Perusahaan
diddasarkan pada PP Republik Indonesia No 74/tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berhaya
dan Beracun.

o Identifikasi B3 meliputi
a) sumber-sumbernya : spesifik, atau non spesifik, atau bahan kedaluarsa (lihat Lampiran I Tabel
1,2,3 PP RI no.85/1999
b) bentuk : limbah padat, cair, atau gas
c) Karakteristik : mudah meledak, mudah terbakar, infrctiuos, reaktif, korosif, atau beracun
d) Uji toksologis : untuk mengetahui kadar toksin dalam limbah dan penetapan ambang batas
yang dapat ditoleransi

o Klasifikasi B3 mengikuti PP No.74/2001 Bab II Pasal 5

Lampiran bagian 4.5.a :

1. Sop penanganan limbah berbahaya

2. Sop pengelolaan limbah

b. Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah

yang melebihi US$50.000 untuk 24 bulan terakhir?
Please provide the number of incidents resulting in environmental damage in the amount
greater than $50,000 for the last 24 months. Attach copies of any governmental reports
submitted.
TIDAK ADA

b. Apakah Perusahaan mempunyai prosedur pembuangan limbah?

Do you have procedures for waste disposal?
Ya /YES  Tidak / NO

Lampiran bagian 4.5.c :

1. Sop penanganan limbah berbahaya & Sop pengelolaan limbah

c. Apakah Perusahaan mempunyai prosedur melaporkan tumpahan minyak?

Page 16 of 32
 Do you have procedures for spill reporting?
Ya /YES  Tidak / NO
Lampiran bagian 4.5.d :
Sop penanganan limbah berbahaya & Sop pengelolaan limbah

e. Berikan rincian mengenai peralatan yang berkaitan dengan masalah lingkungan?

Please provide details at any of your equipment related to environmental matters?

Umumnya berupa tempat (kotak) sampah organik &non organik untuk pembuangan sampah
sesuai dengan jenisnya; peralatan kebersihan; penempatan khusus untuk scrap/limbah pekerjaan
konstruksi

Prinsipnya Perusahaan menyediakan peralatan (alat ukur dan alat kerja) berhubungan dengan
perlindungan atau pemulihan lingkungan sejauh dipersyaratkan KONTRAK , atau sesuai dengan
lingkup dan jenis pekerjaan proyek.

Perusahaan menepati pengaturan yangberlaku di lokasi Pemilik berkaitan dengan manajemen dan
sistem pengelolaan limbah

Lampiran bagian 4.5.e :

1. Sop penanganan limbah

f. Siapakah orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan

bagaimana dengan pengalamannya?
Who is the person in charge for coordinating environment matter and what is his
experience?
HSE Coordinator di tingkat corporate, dan HSE Manager di tingkat manajemen proyek
Dalam pelaksanaannya dikoordinasikan dengan bagian umum (GA) dan housekeeping

4.6 Kesehatan Kerja dan Industri (Occupational Health & Industrial Hygiene)

a. Apakah Perusahaan mempunyai program kesehatan kerja dan industri?

Do you have an occupational health and industrial hygiene program
Ya /YES  Tidak / NO

Jika Ya, apa saja yang termasuk di dalamnya.

If so, what does it include.

Page 17 of 32
Cakupannya antara lain :

o Program & kegiatan Kebersihan, Kerapihan, dan Pembersihan lingkungan kerja

o Pengelolaan limbah (B3, sampah organik, non organik) dan yang berhubungan
o Medical examination
o Kesehatan Air Minum dan Air bersih

Industrial Hygiene diatur dalam prosedur-prosedur sbb :

Lampiran bagian 4.6.a :

1. Sop hygiene
2. Sop Kebersihan
3. Sop perlindungan kesehatan
b. Apakah Perusahaan mempunyai penilaian resiko, atau usaha serupa untuk mengidentifikasi
bahaya ditempat kerja? Jelaskan prosesnya
Do you have a risk assessment, or similar type effort, for identifying work place hazards.
Please describe this process.

Ya/YES  Tidak / NO

o YA, penilaian risiko pekerjaan dilakukan untuk setiap jenis pekerjaan proyek, area/lokasi kerja,
pekerjaan-pekerjaan spesifik, dan kegiatan-kegiatan lainnya yang langsung atau tidak langsung
berhubungan dengan pekerjaan utama.

o Analisis risiko dan identifikasi bahaya di tempat kerja dilakukan berdasarkan prosedur tentang
Hazard Identification, Risk Asessment & Determining Control (HIRADC). Prosesnya diterangkan
dalam prosedur tersebut.

Lampiran bagian 4.6.b :

1. Sop identifikasi bahaya dan penilaian resiko

2. Contoh jsa

c. Jika Perusahaan mendatangkan bahan/zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses

yang akan digunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya?
If you introduce hazardous materials/substances into the work site, describe the process
you will use to document and control these?
Lampiran bagian 4.6.c :

1. Sop penanganan limbah bahaya

4.7. Obat-obatan dan Minuman Keras

Page 18 of 32
 Drugs and Alcohol

a. Apakah Perusahaan mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras?

Apakah juga termasuk dengan pengujian acak terhadap karyawan?
Do you have a drugs and alcohol policy in your organization? If so, does it include pre -
employment and random testing?
Ya / YES  Tidak / NO

o Perusahaan menetapkan ANTI ALCHOLOL AND DRUGS POLICY,

Lampiran bagian 4.7 :

1. Kebijakan nakkoba dan obat terlarang

2. Bukti sosialisasi kebijakan
5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR
PLANNING AND PROCEDURES

5.1 Buku Panduan K3LH dan Operasi

HSE or Operations Manuals
a. Apakah Perusahaan mempunyai buku panduan K3 danLH atau buku panduan operasi
yang sesuai dengan aturan-aturan K3LH yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja
K3LH dan aturan keselamatan, seperti masalah perancah (scaffolding) alat pengangkat,
alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian?
Do you have a company HSE manual or Operations Manual with relevant sections on
HSE which describes in detail your company approved HSE working practices and safety
instructions such as those covering scaffolding, lifting, heavy equipment, pre ssurized
cylinders or excavation.
Ya / YES  Tidak / NO
Jika jawabannya Ya, lampirkan dokumen pendukungnya.

If the answer is Yes please attach a copy of supporting documentation.

Lampiran bagian 5.1.a :

1. Hse manual
2. Sementara dibuat

b. Bagaimana Perusahaan memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan
oleh Karyawan dilapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LH?
How do you ensure that the working practices and procedures used by your employees
Page 19 of 32
 on - site are consistently in accordance with your HSE policy objectives and
arrangements?
a. Perusahaan menetapkan agar Manajemen Proyek melakukan pemeriksaan dan
pemantauan untuk memastikan dipenuhinya persyaratan tersebut.
b. Sebelum eksekusi proyek, Manajemen Proyek, staf, dan personelnya telah dibekali,
memiliki, dan mengetahui kebijakan, tujuan , dan program-program HSE Perusahaan
serta target-target pencapaiannya.
c. Manajer HSE Proyek memiliki daftar periksa inspeksi kepatuhan HSE .
d. Manajemen Site Office melakukan rapat internal setiap minggu, salah satu agendanya
adalah evaluasi kinerja HSE mingguan.
e. Perusahaan melakukan audit untuk membuktikan kesesuaian antara rencana dan
persyaratan dengan realisasi / implementasinya di lapangan
f. Perusahaan melakukan rapat Tinjauan Manajemen untuk memastikan tindakan
perbaikan berlanjut berkenaan dengan konsistensi implementasi HSE di lapangan.

Lampiran bagian 5.1.b :

1. Sop inspeksi k3ll

c. Bagaimana Perusahaan memastikan bahwa plant dan peralatan yang digunakan di
wilayah kerja, lokasi atau pada lokasi lain oleh Karyawan didaftarkan, disertifikasi sesuai
tuntutan peraturan, diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja
yang baik?
How do you ensure that plant and equipment used within your premises, on -site, or at
other locations by your employees are correctly registered, certified with regulatory
requirement, inspected, controlled and maintained in a safe working condition?
Pemenuhan peraturan, pemeriksaan, pengawasan dan pemeliharaan area/plant/produk dan
peralatan kerja dilakukan, dan pelaksanaanya didasarkan pada

(1) karakteristik unit/produk/area/alat,

(2) Standar dan regulasi spesifik berhubungan dengan unit/produk/area/alat,
(3) Persyaratan Kontraktual Proyek,
(4) regulasi areal Pemilik Pekerjaan, dan lain-lain.

Apabila ketentuan-ketentuan tersebut mengharuskan sertifikasi, kalibrasi/re-kalibrasi,

inspeksi dan verifikasi oleh pihak berwenang, maka hal itu akan dilakukan.

Apabila perlakuan terhadap alat cukup dilakukan dengan pemeliharaan dan perbaikan
rutin yang dapat dilakukan secara internal, hal ini menjadi tanggungjawab manajemen
proyek untuk menyediakan fasilitas temporer pemeliharaan dan perbaikan
Perusahaan menetapkan keharusan untuk pemeriksaan sebelum dioperasikan (pre-start up),
pemeriksaan sebelum penggunaan (pre-use check) .

Page 20 of 32
 Lampiran bagian 5.1.c :

1. Sop pemeliharaan dan pencegahan

2. Sop inspeksi k3ll
3. Hasil inspeksi

5.2 Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi

a. Pengaturan apa yang dipunyai Perusahaan untuk mencegah kecelakaan Kendaraan ?
Dari aspek personel –nya :

o Kepatuhan pada Kebijakan SAFETY DRIVING

o Pengoperasian kendaraan hanya oleh personel yang ditugaskan.
o Driver wajib memiliki SIM yang sesuai, SIMPER, dan/atau persyaratan lainnya yang diwajibkan
di lokasi pekerjaan Proyek
o Pengemudi wajib mengetahui dan mematuhi peraturan lalulintas
o Pemastian bahwa personel memiliki kecakapan, pengetahuan dan pengalaman mengemudikan
kendaraan, serta semua persyaratan legal yang wajib dimiliki.
o Pelatihan bagi pengemudi
o Pemeriksaan kesehatan secara berkala
o Pengaturan tentang jam kerja penugasan mengemudi, dan kewajiban istirahat.

Dari aspek kendaraan :

o Penggunaan jenis kendaraan yang tepat sesuai medan (misalnya type 4x4)
o Kendaraan telah diuji (termasuk keur) dan mendapatkan permit/ surat lulus uji
o Penggunaan kendaraan sesuai dengan peruntukannya
o Penggunaan jenis ban tertentu sesuai medan kerja
o Peraturan tentang pemeriksaan dan pemeliharaan kendaraan agar selalu dalam kondisi prima,
o Pemeriksaan keausan dan penggantian yang segera dilakukan (misalnya ban, kanvas rem, dll)
o Pemeriksaan keberfungsian, dan penggantian yang segera dilaklukan (misalnya lampu-lampu,)
o Pemenuhan semua perlengkapan standar keamanan dan keselamatan (misalnya sabuk
pengaman, pemadam api, kotak P3K, segitiga pengaman, dll) dan peralatan khusus yang
dipersyaratkan di lokasi proyek (misalnya rotary lamp, radio HT, dst)

Dari aspek medan kerja dan situasi penugasan :

o Tidak menugaskan driver yang lelah, kondisi fisiknya tidak prima, atau mentalnya sedang
terganggu
o Sebaiknya tidak menugaskan perjalanan di malam hari
o Prioritas penugasan pada driver yang mengenal medan
o Berusaha mendapatkan informasi tentang kondisi jalan dan lalulintas
o Berusaha mencari jalur jalan yang lebih aman jika memungkinkan.

Page 21 of 32
 Lampiran bagian 5.2 :

1. Sop transportasi darat

2. Sop pemeliharaan dan pencegahan
3. Bukti inspeksi kendaraan
6 PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA
IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING

6.1 Manajemen K3 dan LH dan Pemantauan Kinerja dalam Aktifitas Kerja

HSE Management and Performance Monitoring of Work Activities
a. Pengaturan apa yang dipunyai Perusahaan untuk mengawasan dan pemantauan kinerja
K3 dan LH?

What arrangement(s) does your company have for supervision and monitoring of HSE
performance?

o HSE breafing/Tool Box Meeting sebelum memulai kegiatan bekerja

o HSE patrol oleh safety officer
o Pelibatan pimpinan regu / supervisor untuk menegakkan safety awareness dan kepatuhan
pada peraturan HSE di antara anak buahnya
o HSE inspection oleh HSE inspector/manager

Lampiran bagian 6.1.a :

1. Sop pertemuan keselamatan

2. Sop inspeksi k3ll

b. Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan oleh Perusahaan? Berikan contoh.
What type of performance criteria are used in your company? Give examples

o Kepatuhan dan disiplin dalam penggunaan PPE sesuai karakteristik pekerjaan

o Kepatuhan dan disiplin dalam penggunaan peralatan kerja sesuai standar dan perutukannya
o Pemahaman terhadap peraturan dan prosedur HSE sesuai dengan lingkup tugasnya
o Tingkat kehadiran (misalnya hampir tidak pernah tidak masuk kerja karena sakit)
o Tingkat keterlibatan dalam insiden (misalnya kinerja HSE karyawan adalah bagus bila tidak
pernah secara sengaja atau tidak menyebabkan atau turut menyebakan terjadinya insiden,
near miss, dll)

Kriteria kinerja Tim, antara lain :

o Zero incident dalam tim tersebut dalam kurun waktu tertentu

o Kepatuhan dan disiplin kerja tim
Page 22 of 32
o Tercapainya program kerja HSE untuk unit kerja tesebut

Kriteria Kinerja Project Management, antara lain :

o Zero Incident dalam pelaksanaan proyek dalam kurun waktu tertentu

o Pencapaian program dan target-target HSE yang dimintakan Perusahaan
o Project selesai tepat waktu, diterima Pemilik Pekerjaan

Lampiran bagian 6.1.b :

1. Laporan K3

c. Pengaturan yang dipunyai Perusahaan untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan dari
pengawasan dan pemantauan kepada Manajemen Pusat dan Karyawan Lapangan
perusahaan saudara?
What arrangements does your company have for passing on any results and findings of
this supervision and monitoring to your base management and site employees?

o Base management Anda?

Laporan Program HSE Proyek, Laporan Kinerja HSE, Laporan Insiden dan Investigasi Insiden,
Laporan Audit HSE, Laporan Keluhan Pelanggan, Laporan Monitoring Status Proyek.

o Pekerja lapangan?

Informasi hasil investigasi insiden, laporan/informasi kinerja HSE bulanan, laporan anomaly / &
foto-foto pelanggaran persyaratan HSE.

Lampiran bagian 6.1.c :

1. Sop inspeksi k3ll

d. Pernahkah Perusahaan Saudara menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3 dan

LH?
Has your company received any award for HSE performance achievement
Ya/YES Tidak / NO 

Page 23 of 32
 6.2 Program K3LH dan Evaluasi
HSE Program

a. Apakah anda membuat Program K3LL di tempat anda sendiri? Jelaskan detailnya,
frekuensi, dan jadwal pelaksanaan-nya.
Apakah Perusahaan memantau implementasi program K3 dan LH?
Have you established HSE Program? Please describe the detail, frequency, and
schedule.
Does your company monitor the implementation of HSE programs?

Ya  Tidak

Lampiran bagian 6.2.a :

Program K3

b. Apakah Perusahaan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 dan LH?

Apakah hasil evaluasi digunakan sebagai umpan balik untuk memperbaiki program K3ll di
masa mendatang?
Does your company establish evaluation on HSE Programs?
Is the evaluation outcome used as feedback to improve HSE programs in the future?

Ya/YES  Tidak / NO

Lampiran bagian 6.1.b :

1. Sop audit k3ll

6.3. Insiden/Kejadian Berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Larangan yang

Bersifat Hukum
Statutory Notify-able Incidents/Dangerous Occurrences, Improvement Requirement
and Prohibition Notices

a. Pernahkah Perusahaan mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan

dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang
relevan, badan yang berwenang dalam K3 & LH atau otoritas penegak hukum lainnya
atau diperkarakan dibawah undang - undang K3 & LH selama lima tahun terakhir ini?
Has your company suffered any improvement requirement or prohibition notices on
statutory notify-able incidents/dangerous occurrences by the relevant national body,

Page 24 of 32
 regulatory body for HSE or other enforcing authority or been prosecuted under any HSE
legislation in the last five year?

N/A
6.4. Catatan Kinerja K3LH (HSE Performance Records)

a. Apakah Perusahaan menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3LH untuk tiga
tahun terakhir?
Have your company maintained records of incidents and HSE performance for the last
five years?
Ya/YES  Tidak / NO

Jika Ya, berikan data berikut dibawah ini:

If Yes, please provide the following:

 Jumlah Fatality (number of fatalities)
 Kasus tindakan medis (medical treatment cases)
 Jumlah dan Frekuensi Lost Time Injury (Lost time injury frequency)
 Jumlah recordable injury (total recordable injury rate)
Sertakan definisi perusahaan saudara mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.
Please include your company definitions of above mentioned items in separate pieces of paper.

Lampiran bagian 6.4.a :

Catatan kinerja K3LH tiga tahun terakhir

b. Bagaimana Kinerja Kesehatan didokumentasikan?

How is health performance recorded

o Karyawan melakukan medical check up

o Karyawan yang sakit dan tidak masuk kerja diharuskan menyerahkan surat keterangan
sakit dari dokter. Surat itu kemudian dimasukkan dalam data personel di bagian HRD,
sehingga dapat diketahui dalam kurun waktu tertentu jenis penyakit dan berapa kali
personel yang bersangkutan sakit.
o HRD memiliki file yang juga berisi informasi riwayat kesehatan karyawan, termasuk
rawat inap, operasi, dan tindakan medik lainnya yang pernah dialami karyawan.
o Dilakukan pencatatan terhadap karyawan yang menggunakan obat-obatan di kotak
P3K, yang minta ijin meninggalkan kerja dengan alasan sakit, dan keperluan lainnya
yang berhubungan dengan kesehatan

Page 25 of 32
Lampiran bagian 6.4.b :

1. Sop perlindungan keseehatan

2. Sop hyginen
3. Hasil mcu karyawan

c. Bagaimana Kinerja Lingkungan didokumentasikan?

How is environmental performance recorded
o Kinerja lingkungan dilakukan berkaitan dengan persyaratan Kontraktual / Proyek.
o Kinerja lingkungan di kantor pusat lebih diarahkan pada masalah kebersihan, sanitasi-
hygiene, dan ergonomics.
o Perusahaan tidak (tidak mungkin) melakukan pemantauan misalnya tentang polusi
udara, tingkat kebisingan jalan raya di depan gedung kantor, kandungan bakteri dalam
air bersih PAM yang disalurkan ke Kantor, kebersihan warung makan di sekitar Kantor
dimana sebagian karyawan kantor makan di sana.

Lampiran bagian 6.4.c :

1. Sop penganan limbah berbahaya

2. Sop pengelolaan limbah

d. Setiap berapa lama Kinerja K3LH ditinjau dan oleh siapa?

How often is HSE performance reviewed? By whom?
o Perusahaan mengumpulkan data dari unit-unit kerja, penggunaan metode analisis dan statistik
untuk pengolahan data, penyajian informasi, dan pengambilan keputusan.

o Leading Metric yang digunakan dalam kinerja HSE, antara lain jumlah HSE meeting, PTW
yang di-issued, jumlah Audit dan inspeksi yang dilakukan.

o Trailing Metric yang digunakan meliputi : total manhours, Total Recordable Rate (TRR), Total
Fatalities (TF), total Lost Workdays Case (LWC), total Restricted Workdays Case (RWC), total
Medical Treatment Case (MTC), total First Aid Case, total property damage case, numbert of
environmental Case, Occupational ilness, Number of Near Miss, Number of STOP Card.

o Kinerja Q-HSE ditinjau dalam proses audit internal, per enam bulan sekali.

Page 26 of 32
 o Jangka waktu pemantauan Kinerja HSE untuk kegiatan-kegiatan tertentu yang rutin, misalnya
kebersihan, pemeliharaan alat, ketersediaan PPE, dilakukan dalam rangka inspeksi rutin (lihat
BMS-HSE-P.09-01 : HSE Inspection Program Procedure); laporan kinerja dan tindak lanjutnya
dilakukan seketika atau dalam waktu yang singkat.
o Kinerja HSE merupakan kepentingan bersama. Supervisor/Pemimpin unit bertanggung jawab
penuh atas kinerja HSE di lingkungan unit kerjanya. HSE
Manager/Coordinator/Auditor/Inspector ber-tanggungjawab melakukan peninjauan setiap saat
diperlukan sesuai dengan level masing-masing.

o Kinerja harian dan mingguan HSE didasarkan pada laporan harian HSE inspection dan HSE
Patrol.

Lampiran bagian 6.4.d :

1. Sop inspeksi k3ll

2. Sop audit k3ll

6.5 Investigasi dan Pelaporan Insiden

Incident Investigation and Reporting

a. Apakah Perusahaan mempunyai prosedur investigasi, pelaporan dan tindak lanjut insiden,
kejadian berbahaya atau penyakit ditempat kerja?
Do you have a procedure for the investigation, reporting and follow-up of accidents,
dangerous occurrences or occupational illnesses?

Ya/YES  Tidak / NO

Lampiran bagian 6.5.a

1. Sop penyelidikan kecelakaan

Insiden yang diklasifikasikan harus dilaporkan meliputi:

Injury, termasuk first aid case (FAC), Restricted Work Days (RWC), Lost Work Days (LWC),
Medical Treatment Days (MTD) dan Fatality

b. Bagaimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi ditempat lain,
dikomunikasikan kepada Karyawan?

Page 27 of 32
 How are the findings following an investigation, or a relevant incident occurring elsewhere,
communicated to your employees?

o Perusahaan menetapkan agar setiap insiden yang terjadi diinvestigasi, dan laporan
kejadian serta investigasinya dilaporkan ke Manajemen Puncak.
o Komunikasi kepada pekerja dilakukan untuk mencegah berulangnya kejadian dan
meningkatkan kewaspadaan. Komunikasi dilakukan dengan cara (a) melalui general
meeting, (b) melalui rapat internal unit-unit kerja, (c) distrubusi informasi melalui e-mail,
(d) menggunakan papan pengumuman

Lampiran bagian 6.5.b :

1. Sop pertemuan keselamatan

a. Apakah pelajaran keselamatan dari near miss dilaporkan?

Are near miss safety learning reported?
Ya/YES  Tidak / NO
Lampiran bagian 6.5.c :

1. Form laporan investigasi nearmiss

7. AUDIT DAN PENINJAUAN

AUDIT AND REVIEW

a. Apakah Perusahaan mempunyai prosedur tertulis mengenai audit K3 dan LH?

Do you have a written policy on SHE auditing?

Ya  Tidak
Kebijakan untuk melaksanakan Audit internal HSE ditetapkan dalam prosedur

Lampiran bagian 7.a. :

1. Sop audit k3ll

b. Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai

tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor?
How does this policy specify the standards for auditing, including unsafe act auditing and
the qualifications for auditors?

Page 28 of 32
o Prosedur-prosedur Audit memuat standar audit yang digunakan, ruang lingkup dan kriteria
audit,materi audit,tatacara pelaksanaan audit, bukti-bukti audit, penilaian dan temuan
ketidaksesuaian, dan tindak lanjut perbaikan yang direkomendasikan.

o Kualifikasi auditor internal juga diatur dalam prosedur-prosedur tersebut.

o Perusahaan mengikutsertakan beberapa staf dan personelnya untuk mengukuti pelatihan

auditor yang diselenggarakan oleh lembaga yang berwenang (misalnya Bureau Veritas).
Secara berkala dilakukan pelatihan / penyegaran untuk para auditor. Setiap penyelenggaraan
audit dipersiapkan dengan matang . Penugasan auditor dilakukan oleh Wakil Manajemen.

o Audit Reguler dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun, atau sekurang-kurangya 1 kali untuk
proyek yang berdurasi kurang dari 5 (lima) bulan. Pengaturan ini akan harus disesuaikan
dengan persyaratan Kontrak Proyek dan regulasi Pemilik Pekerjaan, yang dapat berbeda-beda
satu dengan lainnya.

o Audit khusus dapat dilakukan untuk suatu kegiatan penyiapan, pengadaan, atau pengoperasian
unit spesifik. Dalam hal ini harus ada kebutuhan yang jelas dari pihak manajemen proyek, dan
klausul kontraktual yang mendasarinya. Materi dan kriteria audit akan disusun tersendiri sesuai
karakteristik kegiatan.

Lampiran bagian 7.b :

1. Sop audit k3ll

c. Apakah ada rencana K3 dan LH pada Perusahaan menyertakan jadwal audit ?.Bidang audit
apa saja yang dicakup?
Does your company HSE Plan include schedules for auditing? What range of auditing is
covered?
Audit HSE mencakup :
o Pemenuhan semua persyaratan Legal dan Kontraktual pekerjaan proyek
o Audit dokumentasi, berhubungan dengan ketersedaian prosedur, rekaman dan alat bukti
lainnya
o Obeservasi dan wawancara tentang perilaku dan kepatuhan penggunaan peralatan
keselamatan kerja
o Kesesuaian antara HSE Plan/program dan implementasinya
o Audit area/lokasi/unit proses, berhubungan dengan manajemen proses pengoperasian dan
aspek-aspek HSEnya, ketersediaan, pemahaman dan kesesuaian implementasi prosedur,
manual , flowchart proses, MSDS, dan lain-lain
o Audit peralatan kerja dan perlengkapan keselamatan kerja, berhubungan dengan ketersediaan,
kondisi, keberfungsian, pemenuhan standar/persyaratan; riwayat pemeliharaan, dll.

Page 29 of 32
 o Kesiapan Emergency Response : meliputi bukti-bukti pelatihan ER, sarana-sarana ER,
pemahaman personel terhadap situasi ER, dst.
o Material Safety Data Sheet
o Kinerja HSE (HSE performance) : rekaman menganai insiden, near miss, dll.
o Pemeriksaan hasil-hasil inspeksi HSE dan folow up perbaikannya
o Pemeriksaan tindak lanjut rekomendasi audit terdahulu

Lampiran bagian 7 .c :
1. Sop audit k3ll

d. Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana menajemen melaporkan dan

menindaklanjuti ?
How the effectiveness of auditing is verified and how does management report and follow
up audits?
o Hasil Audit termasuk NCR dan CAR disampaikan kepada (1) unit yang diaudit (Auditee), (2)
Manajemen Puncak, (3) pihak yang berkepentingan, termasuk Pemilik Pekerjaan, sejauh diatur
dalam Kontrak.

o NCR dan CAR menyatakan jangka waktu bagi tindakan perbaikan dan jadwal peninjauan
efektivitas tindakan perbaikan yang direkomendasikan.

o Hasil audit, temuan, dan efektivitas tidakan perbaikan menjadi salah satu agenda tetap rapat
Tinjauan Manajemen (ref: BMS-MR-SP.04)

Lampiran bagian 7.d. :

1. Sop audit k3ll

8. PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE)

Page 30 of 32
 a. Apakah Perusahaan mempunyai rencana tanggap darurat? Do you have an emergency
response plan?

Ya / YES  Tidak / NO

Jika Ya, Lampirkan prosedurnya.

Please provide a list of procedures.
Lampiran bagian 8.a :

1. Sop rencana tangap darurat

b. Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam
keadaan darurat?
Describe how emergency preparedness is maintained and the command structure in case
of emergency?
o Perusahaan menetapkan Emergency Response Plan (ERP) untuk Kantor Pusat; sementara
ERP untuk lokasi proyek disusun tersendiri dengan memperhatikan keadaan khusus dan
pengaturan yang ditetapkan di lokasi Pelanggan. Untuk keduanya harus ditetapkan Emergency
Response Team (ERT) yang bertanggung jawab menangani keadaan darurat.

o ERP dan ERT berada dalam pengendalian HSE Koordinator (kantor pusat) dan HSE Manager
(lapangan). Dilakukan pemeriksaan berkala untuk mengevaluasi kesiapan prosedur, sistem,
peralatan, dan personel.

Lampiran bagian 8.b :

1. Sop rencana tanggap darurat

9. MANAJEMEN K3 dan LH - CIRI TAMBAHAN (SHE MANAGEMENT – ADDITIONAL FEATURES)

a. Jelaskan sifat dan sejauhmana partisipasi Perusahaan dalam organisasi yang relevan
dengan K3 dan LH industri, perdagangan dan Pemerintahan?
Describe the nature and extent of your company’s participation in relevant industry, trade
and governmental organizations, especially that related to HSE.
Lampiran bagian 9.a. :

N/A

b. Apakah Perusahaan mempunyai ciri atau aturan K3 dan LH lain yang tidak dicantumkan
didalam tanggapan terhadap kuestioner?
Does your company have any other HSE features or arrangements not describ ed
elsewhere in your response to the questionnaire?

Page 31 of 32
 1. Tidak ada

Nama Perusahaan / Company : CV. BETA

Alamat / Address : Jl. Awang Long Gg. Adhyaksa No. Telp. / No. fax : 0548-27476
RT.11/No.41 Bontang - KALTIM
Email : CV.beta@yahoo.com

Nama & Tanda Tangan : Website : -

JERRY SIMANJUNTAK Tanggal / Date : 07 JUNI 2023

We thank you for taking the time to complete this questionnaire

Kami mengucapkan terima kasih telah mengisi daftar pertanyaan ini

Page 32 of 32