Comorbilidad y diagnstico diferencial en el Sndrome de Asperger

El Sndrome de Asperger pertenece a un grupo de trastornos generalizados del desarrollo, cuyas caractersticas comunes implican una triada de afectacin en el rea social. R. Caballero. Prof. titular de Psiquiatra. Universidad de Sevilla El Sndrome de Asperger pertenece a un grupo de trastornos generalizados del desarrollo, cuyas caractersticas comunes implican una triada de afectacin en el rea social: dificultades en la relacin social y en la capacidad de interaccin con otras personas, en el rea comunicativa presentan una clara afectacin en la comunicacin verbal y en la no verbal , por lo que afecta al juego y a los intereses. La diferencia fundamental en el sndrome de Asperger, segn algunos autores es la habilidad en el lenguaje, la conservacin de las habilidades cognitivas, aunque en algunos casos coexista alguna incapacidad en determinadas reas de aprendizaje y las dificultades en el rea motora. Los nios con sndrome de Asperger son nios con unas caractersticas especiales, con campos de intereses restringidos y absorbentes en mayor o menor medida que no siempre afectan a su relacin escolar o familiar, aunque a veces dificulta su desarrollo en estas reas. El grado de afectacin es muy variable y a veces el nio levemente afectado no se diagnostica pareciendo raro o excntrico y es en la adolescencia cuando la dificultad se hace ms evidente y plantea graves problemas de relacin, apareciendo conductas con caractersticas depresivas , obsesivas, ansiosas o claramente psicticas que hacen que el diagnstico diferencial o la valoracin de una comorbilidad con otro trastorno sea difcil. El uso del lenguaje es especial, los significados son literales, necesitan ambientes estructurados y rutinarios. Les cuesta decidirse y suelen acabar realizando sus actividades preferidas aislndose de los dems. Los problemas de conducta sealados en la adolescencia y en el periodo preadolescente estn motivados por la dificultad para comunicar sus frustraciones y ansiedades as como su incapacidad para descubrir sus sentimientos y emociones. Las dificultades en el diagnstico, vienen en gran medida por las propias caractersticas del cuadro. Asperger en 1943 ya seal la naturaleza heterognea del trastorno y su variable manifestacin sintomtica en funcin de los rasgos de personalidad ( muy variables en la mayora de los casos) y las experiencias de aprendizaje afectivas en el ambiente escolar y familiar. Los estudios de L.Wing (1980) Frtitz (1991) y Gillberg (1998) vuelven a considerar al sndrome de Asperger como un diagnostico vlido y actual y gracias a ellos en 1994 las clasificaciones CIE y DSM lo incluyen en el grupo de los trastornos generalizados del desarrollo. Sin embargo los criterios exigibles para el diagnstico son restrictivos : no deben tener retraso cognitivo, ni existir retraso en el lenguaje, esta situacin plantea que con estos criterios el diagnostico presentan niveles de prevalencia ms bajos que si utilizamos otros criterios como los de Gilberg, ms laxos aunque manteniendo las alteraciones bsicas:

 Alteracin primaria en la interaccin social Con dificultad para formar amistades verdaderas, fracaso en el uso y comprensin adecuados de las pautas no verbales de la comunicacin y ausencia de reciprocidad social y emocional. Rigidez mental y comportamental Actitud poco flexible ante los cambios, rituales de naturaleza elaborada y poco funcionales, intereses inusuales y movimientos repetitivos y estereotipados. Caractersticas del lenguaje y de la comunicacin. No comprenden el significado de muchos aspectos de su ambiente, no es capaz de anticiparse a hechos o vivencias.No entiende gestos ni expresiones faciales, dificultad en la expresin de afectividad y emociones. Los criterios actuales del la DSMIVTR debe cumplir los siguientes criterios: A) Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: Importante alteracin en el uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel del desarrollo del sujeto. Ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (por ej. No mostrar traer o ensear cosas a otras personas objetos de inters). Ausencia de reciprocidad social o emocional. B) Patrones de comportamiento intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas: 1. Preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y restrictivos que son anormales, sean por su intensidad, sea por su objetivo. 2. Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos no funcionales. 3. manierismos motores estereotipados y repetitivos (sacudir o girar las manos o los dedos o movimientos complejos de todo el cuerpo). 4. Preocupacin persistente por partes de objetos. C) el trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y otras reas importantes de la actividad del individuo. D) No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo. E) no hay retraso cognoscitivo clnicamente significativo ni del desarrollo de habilidades de auto ayuda propio de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. F) No cumple criterios para otro trastorno generalizado del desarrollo ni de

esquizofrenia. Dificultades nosolgicas y diagnosticas Los nios con sndrome de Asperger y aquellos que presentan un trastorno autista comparten el mismo rango de problemas: dificultad en la comunicacin de sentimientos y reacciones hacia otros, el fracaso en entender las manifestaciones no verbales de los otros, dificultad para conocer los sentimientos de otras personas Podramos considerar que el Sndrome de Asperger es el trmino utilizado para describir la parte ms moderada y con mayor grado de funcionamiento de lo que se conoce normalmente como el espectro de los trastornos generalizados del desarrollo (o espectro autista). Aunque la idea de que exista un espectro continuo y unidimensional de los TGD es de gran ayuda para entender las similitudes clnicas que se presentan a lo largo de dicho espectro, no esta claro que el sndrome de Asperger sea simplemente una forma de autismo moderado ni que las distintas modalidades presentes a lo largo del espectro estn relacionados entre si, por algo ms, que no sea su semejanza clnica en un sentido amplio. El reconocimiento oficial del sndrome de Asperger como categora diagnstica en la DSM y CIE en 1994, logra un consenso entre investigadores y clnicos aunque existan discrepancias cualitativas en las lneas de investigacin del trastorno. Para Asperger la psicopata autstica, seria un trastorno de la personalidad cuyos sntomas iniciales no se manifiestan hasta una edad avanzada en el desarrollo del nio. Para Wing existen evidencias de alteraciones en el comportamiento social en etapas del desarrollo preverbal: dificultad en la atencin conjunta, sealar y otros gestos indicativos de reciprocidad, tambin seala la posibilidad de afectacin inicial de lenguaje que posteriormente mejoran ostensiblemente llegando a adquirir y dominar los componentes estructurales y formales del lenguaje. Otra de las reas que Wing seala como especifica del cuadro es el rango de dificultades cognitivas especificas, as como unas estrategias de razonamiento repetitivas y rgidas. Por estas caractersticas considera que el sndrome de Asperger pertenece claramente al espectro autista, dentro de este grupo el Sndrome de Asperger representa la parte del espectro continuo de los TGD que se caracteriza por mayores habilidades cognitivas (CI por lo menos normales, e incluso en los niveles ms altos) y por un nivel de lenguaje ms cercano a la normalidad, en comparacin con otros trastornos del espectro. De hecho, la presencia de habilidades de lenguaje bsicas normales se considera hoy en da uno de los criterios para el diagnstico del AS, aunque existan casi siempre algunas dificultades ms sutiles en lo que se refiere al lenguaje pragmtico-social. Algunos investigadores consideran que la relativa fortaleza en estas dos reas es lo que distingue el AS de otras formas de autismo y TGD y permiten establecer un mejor pronstico en el caso de AS. En esta misma lnea estn los estudios de Gillberg que admite la posibilidad de retraso inicial en el desarrollo del lenguaje, incluso de retraso mental leve, aunque mantiene una unidad de continuidad entre autismo y Asperger sealando la posibilidad de los dos diagnsticos en un mismo nio como ya habamos sealado y considera que no hay argumentos validos que indiquen que sean entidades distintas. Para Stzamari el autismo y el sndrome de Asperger no son diagnsticos compatibles, por tanto la condicin de autismo debe ser excluyente para establecer un diagnostico de

S. Asperger, para este autor lo nuclear del cuadro seria el dficit social. En esta situacin utilizar los criterios CIE y DSM permiten comparar estudios de investigacin y construir modelos o teoras que permitan un mayor conocimiento y una mayor precisin en los criterios diagnsticos actuales. Diagnstico diferencial. Los especialistas en Desarrollo no han alcanzado todava un consenso sobre la existencia de diferencias entre el Sndrome de Asperger y lo que se denomina Autismo de alto nivel (AAF). Gillberg and Ehlers, en 1998 identificaron 4 reas principales donde exista la controversia sobre la diferencia del diagnstico. 1.Nivel del funcionamiento cognoscitivo La visin que el Sndrome de Asperger es autismo sin ninguna incapacidad del aprendizaje adicional es til desde el punto de vista del diagnstico para justamente hacer una distincin en estas circunstancias. Sin embargo, Asperger mismo dice que puede haber circunstancias inusuales donde una persona puede presentar el Sndrome Asperger con problemas de aprendizaje. Es ampliamente reconocido que un autismo de alto funcionamiento no puede ocurrir en alguien con un C.I. por debajo de 65-70. 2.Destrezas Motoras La mayora de los nios con el Sndrome de Asperger experimentan dificultades en la coordinacin y control de las destrezas motoras finas. Sin embargo, algunos nios con autismo de alto funcionamiento tambin tienen dificultades en esas reas. 3.Desarrollo del Lenguaje Es este rea la que probablemente causa la gran controversia. Ambos, CIE 10 y DSM IV, establecen que para diagnosticar el Sndrome de Asperger el desarrollo del lenguaje debe ser normal. Nios con autismo de alto funcionamiento pueden tener un retraso del lenguaje significativo. Sin embargo, las descripciones originales del trastorno establecen que las peculiaridades del habla y lenguaje son un rasgo principal del Sndrome de Asperger. 4. Edad de Comienzo Un diagnstico de autismo del alto funcionamiento y uno de Sndrome de Asperger puede ser hecho en un mismo individuo en diferentes etapas de desarrollo. Ocasionalmente un nio ha sido diagnosticado con un autismo del alto funcionamiento en la infancia y este diagnstico luego ha sido cambiado a Sndrome de Asperger cuando comenz en la escuela. Algunos profesionales que realizan diagnsticos son de la opinin de que el Sndrome de Asperger no puede ser diagnosticado antes de que el nio comience en la escuela. Sin embargo, esto es porque algunas reas, como los dficits en las destrezas sociales, no pueden ser aparentes hasta que un nio est mucho tiempo en un ambiente social.

Rasgos diferenciales Asperger. Gillberg 1989: Problemas motores, Habilidades lenguaje y Funcionamiento cognitivo TDG Ne. Stzamari 1990: Retraso en lenguaje y Dif. Cognitivas. Autismo de alto funcionamiento. Eisenmayer (1996). Mayes (2001). No diferencia lenguaje, no diferencias cognitivas y No problemas adaptativos. Asperger y Autismo alto funcionamiento: Mismo sntomas fundamentales. Difieren solo en su severidad Asperger: Mismo espectro. Eisenmyer (1998). Ozonoff (2000). Leekan (2000) Autismo alto funcionamiento: Distinta categoria. M.Claughin-cheng (1998). Klin (2000). La mayora de los nios con S. de Asperger tienen pautas de desarrollo normales por lo que es frecuente que pasen desapercibidos Inicialmente, solo ms tarde cuando se inician las relaciones sociales con sus iguales, es cuando se sealan como nios con problemas, que se intentaran explicar a travs de diversos trastornos, muy frecuentemente como trastornos atencionales, trastornos hipercinticos e incluso trastornos disociales. Sin embargo sus caractersticas son claramente diferenciables. En el trastorno por dficit de atencin, las diferencias fundamentales se refieren a la cualidad de la atencin , en el TDAH la atencin es dispersa, no puede detenerse ante los estmulos , no es capaz de filtrarlos, el S. Asperger el dficit de atencin es por prdida de inters de ese tema aunque puede llegar a concentrarse mucho tiempo en aquello que le interese. Con respecto a la socializacin el TDAH es rechazado por que es molesto, sin embargo se acerca, se relaciona con otros, transgrede las normas por que no sabe controlar los impulsos; el S. de Asperger no siempre le interesa acercarse, se relaciona poco es ms aislado tiene dificultad para entender las normas, las entiende al pie de la letra y a veces esto supone otras transgresiones ms serias. A veces dar las ordenes por escrito ayuda al nio con S. de Asperger a entender lo que tiene que hacer Problemas de Lenguaje. TDAH Lenguaje. expresivo. Dif. Pragmticas: No responde Preguntas Interrumpe: Comprensin Pragmtica adecuada: Hay resp. Alternativas, No aprende las normales. No siguen la instruccin T. ESPECTRO AUTISTA Lenguaje expresivo-comprensiv. Dif. Pragmticas y sintctica: No entiende preguntas. No respuesta. No hay comprensin. Pragmtica adecuada: No hay respuestas alternativas. Solo aprende las normales. Siguen instruccin. Problemas de atencin

TDAH Atencin dispersa. No puede detenerse ante los estmulos. No puede filtrar. T. ESPECTRO AUTISTA Atencin deficiente. No le interesa. No hay filtro, todos a la vez Dif. Identificar estmulos? Socializacin TDAH Es rechazado. Es molesto. Se acerca. Se relaciona. Menor autoestima No control impulso No sabe relacionarse Trasgrede normas T. ASPERGER No siempre le interesa. No se acerca. Se relaciona poco Aislado Dificultad para entender las normas. Menor autoestima (secundario) Los trastornos afectivos en el sndrome de Asperger son por un lado secundarios a las dificultades sociales y por otro a una evolucin de una baja autoestima muy caracterstica de estos nios y que esta influenciada por el aprendizaje emocional en el medio escolar y familiar apareciendo la irritabilidad como sntoma fundamental del trastorno afectivo. T.ASPERGER Y T. AFECTIVOS Ms secundarios a las dificultades sociales. Baja autoestima. Irritabilidad T. ASPERGER Ms obsesivos. Estereotipias. Inatencin. No pensamiento abstracto. Dif. Percep. Emociones. T. BIPOLARES Irritabilidad crnica. Humor mixto. Ciclador rpido. Menor riesgo suicidio. Comorbilidad con los trastornos bipolares Con TGD ne. 4.2% Delong (1988) Con Asperger. 17% Gillberg (1989) Menos variacin cclica. Menos agitacin. Ms timidez. Menos agresin. Frazier 2002. El trastorno esquizoide infantil descrito por wolf describe a nios con alteraciones muy especificas de la personalidad, con tendencia pronunciada al aislamiento social y a un distanciamiento afectivo y emocional marcado. Tenan un estilo de comunicacin singular con tendencias rgidas y poco flexibles con respecto a su forma de actuar .

Actualmente wolf considera que probablemente la personalidad esquizoide se site en un extremo del espectro autista donde se mezclara con variaciones normales de personalidad, el nio esquizoide seria similar al nio con SA aunque con menos severidad, por lo que su pronostico seria significativamente ms positivo en algunas reas sociales. ASPERGER: Prdida de empata Ingenuidad Lenguaje montono y pedante Pobre comunicacin no verbal Problemas de desarrollo P. ESQUIZOIDE: Dficit social Rigidez conductual Lenguaje pobre Problemas psiquitricos Rasgos de personalidad Marshalyn Y. (2003), Freeman (2002), Rourke (1989) Trastorno semntico-pragmtico del lenguaje. Este termino engloba a un grupo de nios que tienen un desarrollo lingstico diferente por un lado desarrollan adecuadamente los aspectos estructurales del lenguaje y el semntico y la comunicacin se muestran gravemente alterados , algunos autores consideran que tener un trastorno semntico pragmtico no excluye un trastorno del espectro autista . De hecho nios con este trastorno no tienen dificultades sociales , son muy habladores, aunque si tienen un lenguaje estereotipado y una entonacin y prosodia exageradas, estos nios si tienen capacidad para utilizar la comunicacin no verbal de una forma adecuada. Trastorno del aprendizaje no verbal, son nios que presentan un perfil neuropsicolgico singular , presentan dificultades en la organizacin visoespacial, la coordinacin motora, la resolucin de problemas no verbales y la percepcin tctil. Si tienen una adecuada capacidad verbal y una buena capacidad de memoria auditiva, este trastorno afecta a la adaptacin y a la poca flexibilidad de las situaciones novedosas, dando lugar a dificultades sociales significativas, tienden al aislamiento social y son incapaces de percibir claves y pautas de comunicacin no verbal. La similitud con el sndrome de Asperger es alta y de hecho neuropsicologicamente este Trastorno sndrome se da en un porcentaje muy alto de nios y adultos con Sndrome de Asperger. Aclarar los puntos especficos diferenciales del trastorno con los cuadros psiquitricos infantiles ms frecuente facilitar el abordaje y adecuado diagnstico en la escuela favoreciendo la integracin y la evolucin del nio con Sndrome de Asperger. Bibliografa

Baird G., Paramala J., Santos H., Interface between neurology and psychiatry in childhood. J. Neurol neurosurg. Psychiatry 2003 74 suppl 17-22. Eisenmajer R. Prior M., Leekmam S, Wing L., Goold J., y cols (1996) Comparisons of clinical symptoms in autism and asperger disorder Journal of the American Aademy of Cild and Aolescent Pychiatry 35 1523-1531. Gillberg C. (1989) Asperger Syndrome in 23 swedish children Developmental medicine and child neurology 31 520-531. Gillberg C. (1991) Outcome in autism and autistic- like conditions Journal of the American Academy of Child and adolescent Psychiatry 30, 375-382. Klint A, Volkmar F.R. Sparrow SS y cols (1995) Validity and neuropsychological characterization of Asperger Syndrome: Convergence with nonverbal learning disabilities syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry 36 1127-1140. Kugler B.(1998) The differentiation between autism and asperger syndrome Autism 2 1, 11-32. Leekan S., Libby S.,Wing L., Gould J., Gillberg C. (2000). Comparison of ICD-10 and Gillbergs criteria for asperger syndrome . Autism: International Journal Of research and Practice 4( 11-28). Martin Borreguero P. (2004) el sndrome de Asperger excentricidad o discapacidad social? Ed. Psicologa alianza editorial Madrid Ozonoff S. , South M. y Miller J (2000) DSM IV defined asperger syndrome: cognitive behavioural and early history differentiation from high functioning autism Autism. 4 29-46. Rourke B,P. (1989) Non verbal learning disabilities the syndrome and the model NY Guilford Press. Semrud- clikerman M. Hynd G.W (1990) Right hemispheric dysfunction in non verbal learning disabilities: social academic and adaptative functioning in adults and children psychological Bulletin 107 2 196-209. Szatmari P., Archer L., Fisman S. y cols (1995) Asperger Syndrome and autism differences in behavioural cognition and adaptative functioning Journal of the American Academy of Child and adolescent Psychiatry34 1662-1671. Tamtam D. (2000) Psychological disorder in adolescent and adult with Asperger syndrome Autism 4 (1) 47-62. Wolf S., Barlow A (1979) Schizoid personality in childhood: A Comparative study of Schizoid, autistic and normal children. Journal of Child Psychology and Psychiatry 20 29-46. Wolff S. (2000) Schizoid personality in childhood and Asperger Syndrome en A. Klin, F.R: Volkmar y SS Sparrow ( eds). Asperger syndrome PP278-305 NY Guilford Press. WolfS. S., Chick J., (1980) Schizoid personality in childhood; A controlled follow-up study Pychological Meicine 10, 85-100.