KARANG TARUNA

“TUNAS JAWARA”
Sekretariat: Dusun Gadungan Desa Padi Kec. Tulakan Kab. Pacitan
Email : Kartartnj@gmail.com Telp. : 085236677673

Pacitan, 30 Agustus 2023

Nomor : B- 07 /SP/TNJ/VIII/2023
Lampiran :-
Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yang Terhormat

Bapak / Ibu Wali Kelas XI IPS 3
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diselenggarakannya Turnamen Bola Voli antar dusun U-17 se-
Desa Padi dalam rangkaian perayaan HUT Kemerdekaan RI Ke-78 yang akan
diselenggarakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 31 Agustus 2023
Jam : 09.00 - Selesai
Tempat : Lapangan Bola Voli Desa Padi
Acara : Turnamen Bola Voli U-17 Antar Dusun Se-Desa Padi

Maka kami memohon izin dispensasi atas nama:

Nama : DAFFA FEBRIANO ALVIEYAN
Kelas : IX IPS 3
Sekolah : Madrasah Aliyah Negeri Pacitan

Saudara tersebut di atas menjadi salah satu perwakilan kami dalam kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan dispensasi ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui
Karang Taruna Tunas Jawara
Dusun Gadungan Desa Padi
Ketua Sekretaris

DWI ALIYANTO ANJAS KURNIAWAN