Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) yang berpraktik di Fasyankes Swasta/Mandiri

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Nunukan
di-
Nunukan

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ......................................................

Alamat : ......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Tahun Lulusan : ......................................................
Nomor STRB : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
pada ................................................... (sebut nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
dan alamat)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan tempat Bidan berpraktik;
d. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
e. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota setempat; dan
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................20.....
Yang memohon,

( ................................................)
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)yang berpraktik di Fasyankes Pemerintah

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
di-
Nunukan

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ......................................................

Alamat : ......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Tahun Lulusan : ......................................................
Nomor STRP : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
pada ................................................... (sebut nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
dan alamat)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan tempat Bidan berpraktik;
d. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
e. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota setempat; dan
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................20.....
Yang memohon,

( ................................................)
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK
(khusus PMB)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
Nomor Handphone : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
No. STR : ………………………………………………………………
Masa berlaku STR sampai : …………………………………….. (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik pada :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP Bidan.

Nunukan, …………………
Yang membuat pernyataan,

Materai

__________________
Nama Jelas

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Nama Fasilitas : ......................................................................................
Alamat Fasilitas : ………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
Nomor Handphone : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Tempat. Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
Nomor Handpone : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
No. STR : ………………………………………………………………
Masa berlaku STR sampai : ………………………………………(tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Bidan di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP Bidan.

Nunukan, ………………….
Yang membuat keterangan,

Materai

___________________
Nama Jelas