Mataoleo, 10 Juli 2023

Hal :PermohonanMengikutiSeleksi Enumerator SKI 2023

Yth.KepalaDinasKesehatanKabBombana

Di Tempat

Denganhormat,

Saya yang bertandatangan dib bawahini :

Nama : IRNAWATI, S.KM

Tempat/TanggalLahir : Saeyo, 17 Februari 1992
PendidikanTerakhir : S1 KesehatanMasyarakat
Pekerjaan : HonorerPuskesmas
PengalamanMenjadi : Ya/ Tidak
Enumerator Riskesnas *)
Posisi yang dilamar : Enumerator KabupatenBombana,Provinsi Sulawesi Tenggara
Melaluisuratini, sayamengajukanpermohonanuntukMengikutiSeleksiTenagaPengumpulan
Data (Enumerator) Untuk Survey Kesehatan Indonesia Tahun
2023dansanggupmengikutiseluruhrangkaiankegiatansurveitersebut.
SebagaibahanpertimbanganbagiBapak/Ibu,
berikutsayalampirkandaftarriwayathidupdandokumenpersyaratanseleksi.

Demikiansuratpermohonaninisayasampaikan. AtaspertimbanganBapak/Ibu,
sayaucapkanterimakasih.

Pemohon,

IRNAWATI, S.KM
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON TENAGA PENGUMPULAN DATA (ENUMERATOR)
SURVEI KESEHATAN INDONESIA TAHUN 2023

NamaLengkap : IRNAWATI, S.KM

GelarAkademis : S1 KesehatanMasyarakat
Tempat, TglLahir : Saeyo, 17 Februari 1992
JenisKelamin : Perempuan
Status Kawin : BelumKawin
Alamatsesuai KTP : DesaLaloa, Kec. Mataoleo
AlamatDomisili : DesaLaloa, Kec. Mataoleo
NomorTelepon (Whatshapp) : 085396993002
Alamat Email (Pribadi) : irnawathy.aquarius@gmail.com
Institusi : PuskesmasMataoleo
(tuliskanjikasaatiniberstatus
bekerja)
AlamatInstitusi : Desa Lora, Kec. Mataoleo, Kab. Bombana
NomorTelp. Kantor :-
PengalamanPenelitian/Survei Di
BidangKesehatandan/atau di
masyarakat (community based)
1. ………………………. Sebagai …………………….

2. ………………………. Sebagai …………………….

3. ………………………. Sebagai …………………….

4. ………………………. Sebagai …………………….

5. ………………………. Sebagai …………………….

6. dtsSebagai …………………….

Jabatan yang di ajukandalam : Enumerator Kabupaten/Kota BombanaProvinsi

PelaksanaPengumpulan Data Sulawesi Tenggara
SKI 2023
Keterampilan yang dimiliki : 1. MengoperasikanKomputer1. Ya 2.Tidak
(lingkari yang sesuai)
2. MenggunakanInternet (e-mail) 1. Ya 2.Tidak

3. BekerjadalamTim 1. Ya 2.Tidak

4. KemampuanMewawancarai 1. Ya2.Tidak

5. BerkoordinasidenganDinas 1. Ya 2.Tidak
Kesehatan

Mataoleo, 10 Juli 2023

Yang menyatakan,

IRNAWATI, S.KM
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dib bawah ini :

Nama : IRNAWATI, S.KM

Tempat/TanggalLahir : Saeyo, 17 Februari 1992
PendidikanTerakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan : Honorer
Alamat Instansi : Desa Lora, Kec. Mataoleo, Kab. Bombana
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota Bombana Provinsi Sulawesi Tenggara
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya tidak sedang menjalani pendidikan
2. Saya tidak sedang terlibat survei/riset skala nasional lain di tahun 2023
3. Saya tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama pelaksanakegiatan Survei
Kesehatan Indonesia tahun 2023
4. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Survei Kesehatan Indonesia tahun
2023 dan bersedia di tempatkan dilokasi pengumpulan data, jika tidak menaati ketentuan
yang ditetapkan oleh panitia rekrutmen Survei Kesehatan Indonesia tahun 2023 maka
bersedia mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima.
5. Semua informasi yang saya sampaikan dalam seluruh dokumen serta lampirannya kepada
Panitia Seleksi Enumerator Survei Kesehatan Indonesia 2023 adalah benar dan kesatuan
yang tidak dapat di dipisahkan. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa
data/informasi/dokumen yang telah saya sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan,
maka saya bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataoleo, 10 Juli 2023

Yang menyatakan,

IRNAWATI, S.KM
 SURAT PERYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dib bawahini :

Nama : Muhammad Sawaruddin

Tempat/TanggalLahir : Marampuka, 20 Desember 1967
Alamat : DesaLaloa, Kec. Mataoleo, Kab. Bombana
Status : Orang Tua
Denganinimemberikanizinkepada
Nama : IRNAWATI, S.KM
Tempat/TanggalLahir : Saeyo, 17 Februari 1992
Alamat : DesaLaloa, Kec. Mataoleo, Kab. Bombana
Posisi yang dilamar : Enumerator kabupaten/Kota BombanaProvinsi Sulawesi Tenggara

UntukmengikutiseleksimenjadiTenagaPengumpul Data (Enumerator) KegiatanSurveiKesehatan

Indonesia tahun 2023 danmengikutiseluruhtahapankegiatannyaapabilasudahterpilih

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyatanpapaksaandanuntukdipergunak
ansebagaimanamestinya.

Mataoleo, 10 Juli 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua

MUHAMMAD SAWARUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MATAOLEO
Jln.R.AKartini,DesaLora,Kec.Mataoleo,Kab.Bombana 93771
Email:pkmmataoleo206@gmail.com,HP.082 347 923 067

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 445 / SIAL / 360 / VII / 2023

Saya yang bertanda tangan dib bawah ini :

Nama : IHRAM, SKM

NRP/NIP : 19870420 201101 1 010
Pangkat/Gol : Penata , III/c
Jabatan : KepalaPuskesmas
Selaku atasan langsung dari :

Nama : IRNAWATI, S.KM

NRP/NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staff Puskesmas
PendidikanTerakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Posisi yang dilamar : Enumerator kabupaten/Kota BombanaProvinsi Sulawesi Tenggara
Dengan ini memberikan izin kepada nama yang tercantum di atas untuk mengikuti seleksi tenaga
pengumpul data (enumerator) Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023. Apabila lolos seleksi,
sayajugaakan memberikan bebas tugas sementara waktu kepada nama yang tercantum di atas
untuk mengikuti kegiatan Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 secara penuh waktu (full time)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lora,10 Juli 2023

Yang menyatakan,

IHRAM, SKM
NIP. 19870420 201101 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATAOLEO
JL.RA.KartiniDesa Lora Kec. MataoleoKab. Bombana 93771
Emal :pkmmataoleo206@gmail.com Hp. 082 347 923 067

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445/SKBS/ / VII /2023

Yang Bertanda Tangan dibawah ini, DokterPuskesmasMataoleomenerangkanbahwa,

Sesungguhnya:

Nama : IRNAWATI, S.KM

Tempat/Tanggal Lahir :Saeyo, 17 Februari 1992
Pekerjaan :HonorerPuskesmas
Agama : Islam
Alamat :DesaLaloa, Kec. Mataoleo, Kab. Bombana
Keperluan : KelengkapanBerkas Enumerator
HasilPemeriksaan
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 43 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36 °C
CacatLahir :-
Kolesterol :-
Guladarah :-
RiwayatVaksinasi C-19 : Dosis 1: Ada / Tidak Ada
Dosis 2: Ada/ Tidak Ada
Dosis 3 (Boster,1): Ada / Tidak Ada
ButaWarna : Ya /Tidak
GolonganDarah :O

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik yang telititernyata yang bersangkutandalamkeadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT
Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lora, 10 Juli2023
DokterPuskesmas Mataoleo

dr. Yusriani. B
NIP : 19770727201409 2 001